Model for Improvement: Ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA)

Uma vez que uma equipe tenha identificado ideias de mudança testáveis, o próximo passo é testá-las. O ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) é um método para aprender como a mudança funciona no ambiente local — ao planejá-la, experimentá-la, observar os resultados e agir sobre o que é aprendido, as equipes podem construir seu conhecimento sobre o potencial de uma mudança para resultar em melhoria em seu contexto local. Este é o método científico, usado para aprendizagem orientada à ação. A maioria das mudanças exigirá muitos ciclos PDSA , planejados e executados em uma sequência, para desenvolver uma mudança, testá-la sob condições variadas e, eventualmente, implementá-la, se a mudança for mostrada como resultando em melhoria.

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Razões para testar mudanças

• Para aumentar sua crença de que a mudança resultará em melhoria.
• Decidir qual das diversas mudanças propostas levará à melhoria desejada.
• Para avaliar quanta melhoria pode ser esperada com a mudança.
• Para decidir se a mudança proposta funcionará no ambiente real de interesse.
• Decidir quais combinações de mudanças terão os efeitos desejados nas medidas importantes de qualidade.
• Para avaliar custos, impacto social e efeitos colaterais de uma mudança proposta.
• Para minimizar a resistência à implementação.

Etapas do ciclo PDSA

Etapa 1: Planejar

Planeje o teste ou observação, incluindo um plano para coleta de dados.

• Estabeleça o objetivo do teste.
• Declare as perguntas que o teste será projetado para responder
• Faça previsões sobre quais serão os resultados do teste (respostas às perguntas formuladas)
• Desenvolva um plano para testar a mudança. (Quem? O quê? Quando? Onde? Quais dados precisam ser coletados?). Os ciclos iniciais do PDSA devem ter o escopo o menor possível.

Passo 2: Faça

Execute o plano.

• Realize o teste conforme planejado.
• Documente problemas e observações inesperadas.
• Comece a análise dos dados.

Etapa 3: Estudo

Analise os dados e estude os resultados.

• Conclua a análise dos dados.
• Compare os dados e os resultados com suas previsões.
• Resuma e reflita sobre o que foi aprendido.

Etapa 4: Agir

Refine a mudança com base no que foi aprendido no teste.

• Determine quais modificações devem ser feitas.
• Prepare um plano para o próximo teste.

Exemplo de um Primeiro Teste de Mudança (Ciclo PDSA )

Dependendo do objetivo, as equipes escolhem mudanças promissoras e usam os ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para testar uma mudança rapidamente, geralmente em pequena escala no início, ver como funciona e refinar a mudança conforme necessário antes de testá-la em uma escala mais ampla e implementá-la se for demonstrado que leva à melhoria desejada.

O exemplo a seguir mostra como uma equipe começou com um teste em pequena escala.

Exemplo Primeiro PDSA: Visitas planejadas de pacientes diabéticos para suporte ao controle do açúcar no sangue

Objetivo: Aprender sobre como os pacientes respondem à oferta de uma consulta para suporte ao controle do açúcar no sangue

Questões:

• Como os pacientes responderão à pergunta?
• Que barreiras podem surgir com o agendamento?

Previsão: Pacientes que estão lutando com o controle do açúcar no sangue estarão interessados ​​em agendar uma consulta dedicada. Poderemos encontrar um horário que funcione para o paciente e para o educador em diabetes.

• Plano: Começaremos o teste com um médico e um paciente. Na terça-feira, o Dr. J perguntará a um paciente se ele gostaria de mais informações sobre como controlar o açúcar no sangue. O agendador confirmará uma consulta com o educador de diabetes se ele disser sim.
• Faça: O Dr. J perguntou ao primeiro paciente com diabetes na terça-feira. O paciente estava animado para marcar a consulta.
• Estudo: O paciente gostou da oferta. Conseguimos agendar uma consulta em uma semana.
• Ato: Nenhuma mudança no processo ainda, mas teremos que ficar de olho na carga de trabalho do educador de diabetes. Para o próximo ciclo PDSA , o Dr. J perguntará aos próximos cinco pacientes e trabalhará com o agendador para criar visitas planejadas para aqueles que disserem sim.

Dicas para testar mudanças

• Planeje vários ciclos para um teste de uma mudança e pense alguns ciclos à frente. Ao projetar um teste, imagine no início o que o teste subsequente ou dois podem ser, dadas várias descobertas possíveis na fase "Estudo" do ciclo PDSA . Por exemplo, equipes que estão redesenhando critérios de admissão no mesmo dia também devem planejar como esses critérios serão aplicados.
• Reduza o tamanho do teste. Por exemplo, reduza o número de pessoas envolvidas no teste ("amostrar as próximas 10" em vez de "obter uma amostra de 200") e o local ou duração do teste ("testar na Sala de Cirurgia #1 por uma semana"). Seja inovador para tornar o teste viável.
• Escolha mudanças fáceis para os testes iniciais e não reinvente a roda. Procure os conceitos que parecem mais viáveis ​​e terão o maior impacto. Adote ou adapte mudanças bem-sucedidas feitas em outro lugar, por exemplo, em vez de criar seu próprio protocolo de tratamento, tente modificar o protocolo de outro hospital.
• Teste com voluntários dispostos.
• Não tente obter consenso ao testar, pois isso pode atrasar seus esforços e aprendizado. Quando possível, escolha mudanças que não exijam um longo processo de aprovação, especialmente durante a fase inicial de teste. Consenso e "compra" são necessários para implementação, mas não ao testar.
• Teste em uma ampla gama de condições (dia da semana, provedor, etc.). Tente um teste rapidamente; pergunte: "Que mudança podemos testar até a próxima terça-feira?"
• Colete dados quantitativos e/ou qualitativos úteis durante cada teste. Evite lentidão técnica, como esperar pela instalação de um novo software, e em vez disso tente registrar medições de teste e traçar tendências com papel e lápis.
• Reflita sobre os resultados de cada mudança. Após fazer uma mudança, uma equipe deve perguntar: O que esperávamos que acontecesse? O que aconteceu? Houve consequências não intencionais? Qual foi a melhor coisa sobre essa mudança? A pior? O que podemos fazer a seguir? Muitas vezes, as pessoas evitam refletir sobre o fracasso. Lembre-se de que as equipes geralmente aprendem lições muito importantes com testes de mudança fracassados.
• Esteja preparado para encerrar o teste de uma mudança. Se o teste mostrar que uma mudança não está levando a uma melhoria, o teste deve ser interrompido. Nota: Testes de mudança "falhos" são uma parte natural do processo de melhoria. Se uma equipe passa por muito poucos testes de mudança falhos, provavelmente não está forçando muito os limites da inovação.

Testes de ligação de mudança

Testar mudanças é um processo iterativo: a conclusão de cada ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) leva diretamente ao início do próximo ciclo.

Uma equipe aprende com o teste — O que funcionou e o que não funcionou? O que deve ser mantido, alterado ou abandonado? — e usa o novo conhecimento para planejar o próximo teste. A equipe continua vinculando os testes dessa forma, refinando a mudança até que ela esteja pronta para uma implementação mais ampla.

Nota: As pessoas estão muito mais dispostas a testar uma mudança quando sabem que as mudanças podem e serão modificadas conforme necessário. Vincular testes de mudança ajuda a superar a resistência natural de um indivíduo à mudança, desenvolvendo a confiança da equipe de que mudanças ineficazes não serão obrigatórias e tornando os resultados observáveis.

Exemplo de testes vinculados de mudança

Reduzir o tempo de internação (LOS) para pacientes do departamento de emergência (DE) com raios-X

• PDSA 1: Teste o quick-look para raios-x de extremidades em um turno. Monitore o LOS para pacientes com raios-x e taxa de erro. Revise os resultados com a Radiology.
• PDSA 2: Revise o processo de documentação e tente uma visualização rápida por dois dias.
• PDSA 3: Redesenhar a área de visualização e continuar a visualização rápida por duas semanas.
• PDSA 4: Torne a visualização rápida uma prática padrão e monitore.

Testando Múltiplas Mudanças

​Normalmente, as equipes testam mais de uma mudança por vez. Todas as mudanças visam atingir o mesmo objetivo final. As equipes devem desenvolver testes vinculados de mudança, passando do teste para a implementação, para cada mudança, pensando em como as mudanças provavelmente irão interagir.

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Exemplo de teste de múltiplas alterações

Uma equipe trabalhando na redução do tempo médio de extubação para pacientes de revascularização miocárdica eletiva (CABG) trabalhou em várias mudanças ao mesmo tempo. Cada uma das mudanças passou por vários ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) vinculados, que são frequentemente chamados de PDSA Ramp. Ao longo do projeto, dados sobre o tempo de extubação foram coletados para determinar se as mudanças estavam resultando em melhora.

Mudança 1: Padronizar o gerenciamento da dor

Para serem extubados precocemente, os pacientes não devem ser muito sedados. A equipe começou revisando os padrões existentes para o tratamento da dor pós-operatória. Em vez de usar a tradicional dose alta de morfina, a equipe executou uma série de ciclos de PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar o uso de doses menores e mais frequentes. Dessa forma, a dor dos pacientes foi tratada adequadamente, mas os pacientes estavam acordados o suficiente para serem extubados com segurança.

Mudança 2: Padronizar o gerenciamento da anestesia

Os pacientes não podem ser extubados se estiverem fortemente sedados. A equipe executou uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar o uso de doses menores de sedativos por anestesiologistas para evitar que os pacientes permaneçam fortemente sedados por muito tempo após a cirurgia ter sido concluída.

Mudança 3: Estabelecer um protocolo rápido de desmame e extubação executado por enfermeiros e terapeutas respiratórios

A equipe executou uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar um conjunto de critérios que os pacientes precisam atender para serem extubados com segurança, dadas as mudanças na anestesia e no controle da dor.

Alteração 4: Reduzir atrasos na obtenção de resultados de gasometria arterial (GAS)

A equipe identificou atrasos na obtenção de resultados de ABG e parâmetros de desmame como barreiras à extubação precoce. Eles executaram uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar a designação de um terapeuta respiratório dedicado para obter esses resultados.

Pergunta do Model for Improvement : Que mudança podemos fazer que resultará em melhoria?

Embora todas as mudanças não levem à melhoria, toda melhoria requer mudança. A capacidade de desenvolver, testar e implementar mudanças é essencial para um indivíduo, grupo ou organização que deseja melhorar.

A melhoria no nível do sistema geralmente requer mudanças fundamentais no design do sistema que resultem em melhor desempenho e resultados sem aumentar os custos — não apenas soluções rápidas para colocar o sistema de volta ao controle ou a um nível anterior de desempenho.

Para responder à terceira pergunta no Model for Improvement — Que mudança podemos fazer que resultará em melhoria? — o seguinte pode ser útil:

• Exame cuidadoso do sistema existente (usando fluxogramas , por exemplo)
• Exploração dos atributos atuais do sistema que atrapalham um melhor desempenho (um diagrama de causa e efeito pode ser útil)
• Investigação das melhores práticas dentro e fora da sua organização para entender o que é possível

Ao gerar ideias para mudanças que resultarão em melhorias, a expertise no assunto é valiosa. As ideias podem vir da literatura, da equipe do ponto de atendimento, dos clientes do sistema que está sendo melhorado, de pesquisadores e outros especialistas, e devem ser adaptadas para o contexto local. Desenvolver uma teoria (ou modelo conceitual às vezes representado em um diagrama de driver , por exemplo) que organize e descreva como as mudanças resultarão em melhorias no sistema é uma parte fundamental para começar.

Outro conjunto útil de ferramentas para identificar mudanças são os “conceitos de mudança” — noções gerais ou abordagens para mudança que foram consideradas úteis no desenvolvimento de ideias específicas para mudanças que levam à melhoria. Combinar criativamente esses conceitos de mudança com conhecimento sobre assuntos específicos pode ajudar a gerar ideias para testes de mudança.

Onde quer que você encontre suas ideias para mudança, execute ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para testar uma mudança ou grupo de mudanças em pequena escala para aprender como elas funcionam em seu ambiente local e ver se elas resultam em melhoria. Se isso acontecer, expanda os testes e incorpore gradualmente amostras maiores e sob uma variedade de condições até que você esteja confiante de que as mudanças podem e devem ser implementadas e adotadas mais amplamente.

Os conceitos de mudança incluídos aqui foram desenvolvidos pela Associates in Process Improvement (veja The Improvement Guide [Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, Inc.; 2009] para uma lista de 72 conceitos de mudança, bem como exemplos de como eles foram aplicados na melhoria de processos, tanto dentro quanto fora da área da saúde).

Exemplos de categorias de conceitos de mudança

Elimine o desperdício

Em um sentido amplo, desperdício pode ser considerado como qualquer atividade ou recurso em uma organização que não agrega valor a um cliente externo. Alguns exemplos possíveis de desperdício são materiais que são jogados fora, retrabalho de materiais e documentos, movimentação de itens de um lugar para outro, estoques, tempo gasto esperando na fila, pessoas trabalhando em processos que não são importantes para o cliente, etapas ou movimentos extras em um processo, repetição de trabalho que já foi feito por outros, especificação excessiva de materiais e requisitos e mais pessoal do que o necessário para atender à demanda por produtos e serviços.

A Toyota é famosa por focar melhorias nos seguintes "sete desperdícios":

• Desperdício de superprodução
• Desperdício de espera
• Desperdício de transporte
• Desperdício do próprio processamento
• Desperdício de inventário (estoque)
• Desperdício de movimento
• Desperdício de produção de peças ou produtos defeituosos

Melhore o fluxo de trabalho

Produtos e serviços são produzidos por processos. Como o trabalho flui nesses processos? Qual é o plano para obter trabalho por meio de um processo? As várias etapas do processo são organizadas e priorizadas para obter resultados de qualidade a custos baixos? Como podemos mudar o fluxo de trabalho para que o processo seja menos reativo e mais planejado? Um fluxograma é uma ótima ferramenta para entender seus processos existentes e prever melhorias no fluxo de trabalho.

Otimizar o inventário

O estoque de todos os tipos é uma possível fonte de desperdício nas organizações. O estoque requer investimento de capital, espaço de armazenamento e pessoas para manuseá-lo e controlá-lo. Em organizações de manufatura, o estoque inclui matéria-prima esperando para ser processada, estoque em processo e estoque de produtos acabados. Para organizações de serviços, o número de trabalhadores qualificados disponíveis é frequentemente o principal problema de estoque. Estoque extra pode resultar em custos mais altos sem nenhuma melhoria no desempenho de uma organização. Como podemos reduzir os custos associados à manutenção do estoque? Entender onde o estoque é armazenado em um sistema é o primeiro passo para encontrar oportunidades de melhoria.

O uso de sistemas pull de inventário como "just-in-time" é uma filosofia de operação de uma organização para minimizar o desperdício de inventário. Em um sistema pull de serviço, a transição oportuna do trabalho de uma etapa do processo para outra é a responsabilidade primária do processo downstream (ou seja, subsequente). Isso contrasta com a maioria dos sistemas push tradicionais, nos quais a transição do trabalho é responsabilidade do processo upstream (ou seja, anterior).

Mudar o ambiente de trabalho

O que tornaria o ambiente mais capaz de suportar melhorias? Exemplos de conceitos de mudança para mudar o ambiente de trabalho incluem o seguinte:

• Invista mais recursos em melhorias
• Dê às pessoas acesso à informação
• Realizar treinamento
• Implementar treinamento cruzado
• Desenvolver alianças e relacionamentos cooperativos

Interface Produtor/Cliente

Para se beneficiar de melhorias na qualidade de produtos e serviços, o cliente deve reconhecer e apreciar as melhorias. Muitas ideias para melhoria podem vir diretamente de um fornecedor ou dos clientes do produtor. Muitos problemas em organizações ocorrem porque o produtor não entende os aspectos importantes das necessidades dos clientes ou os clientes não são claros sobre suas expectativas dos fornecedores. A interface entre produtor/provedor e seus clientes apresenta oportunidades para aprender e desenvolver mudanças que levarão à melhoria.

Gerenciar o tempo

Este conceito antigo fornece uma oportunidade de fazer do tempo um ponto focal para melhorar qualquer organização. Uma organização pode ganhar uma vantagem competitiva reduzindo o tempo para desenvolver novos produtos, tempos de espera para serviços, prazos de entrega para pedidos e entregas e tempos de ciclo para todas as funções na organização. Muitas organizações estimaram que menos de cinco por cento do tempo necessário para fabricar e entregar um produto a um cliente é realmente dedicado à produção do produto. O resto do tempo é gasto iniciando ou esperando.

Foco na variação

Tudo varia! Mas como saber disso nos ajuda a desenvolver mudanças que levarão à melhoria? Muitos problemas de qualidade e custo em um processo ou produto são devidos à variação. O mesmo processo que produz 95 por cento de entrega no prazo ou bom produto é o mesmo processo que produz os outros 5 por cento de entregas atrasadas ou produto ruim. A redução da variação em tais casos melhorará a previsibilidade dos resultados (pode realmente exceder as expectativas do cliente) e ajudará a reduzir a frequência de resultados ruins.

À prova de erros

Erros ocorrem quando nossas ações não concordam com nossas intenções, mesmo que sejamos capazes de executar a tarefa. Frequentemente, temos que agir rapidamente em uma determinada situação ou somos obrigados a realizar uma série de tarefas sequencialmente ou mesmo simultaneamente. Cometer esses deslizes faz parte do ser humano. Podemos fazer coisas como:

• Esqueceu de inserir informações ou as inseriu incorretamente
• Deixe de fora uma etapa de um processo ou faça-a na sequência errada
• Incluir mercadoria errada em uma remessa
• Tente usar algo da maneira errada
• Coloquei algo errado junto

Embora esses erros ou deslizes sejam o resultado de ações humanas, eles ocorrem por causa da interação de pessoas com um sistema. Alguns sistemas são mais propensos a erros do que outros. Podemos reduzir erros redesenhando o sistema para torná-lo menos provável para as pessoas no sistema cometerem erros. Esse tipo de design ou redesenho de sistema é chamado de prova de erros.

Foco no produto ou serviço

Quais melhorias você pode fazer no design do produto ou serviço? Exemplos de conceitos de mudança que focam no produto ou serviço incluem o seguinte:

• Personalização em massa
• Reduza o número de componentes
• Alterar a ordem das etapas do processo
• Diferencie usando dimensões de qualidade

Pergunta do Model for Improvement : Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?

A medição é uma parte crítica para saber se fizemos a diferença, qual o impacto das mudanças, se atingimos nossa meta e ações futuras a serem tomadas. Ao selecionar medidas, é vital incluir as pessoas cujas vidas serão impactadas pela melhoria para ter voz na decisão de quais medidas são importantes da perspectiva delas. Embora as metas geralmente se concentrem em um objetivo ou meta quantitativa, é importante medir seu trabalho de melhoria usando dados quantitativos e qualitativos.

Medição para melhoria não deve ser confundida com medição para pesquisa. Essa diferença é descrita na tabela abaixo.

Três tipos de medidas

Use um conjunto de medidas (tipicamente de 4 a 10) para rastrear mudanças e aprendizado ao longo do tempo em diferentes áreas do sistema (ou processos). Os três tipos de medidas comumente usados ​​incluem: medidas de resultado, processo e balanceamento.

Desagregar dados (estratificação) para mostrar potenciais desigualdades sistêmicas pode ser uma estratégia importante para garantir que os esforços de melhoria fechem, em vez de manter ou ampliar, as lacunas de equidade (por exemplo, raça, etnia, ancestralidade, idioma, orientação sexual, identidade de gênero).

Medidas de resultados

Voltando à meta numérica dentro da declaração de objetivo, a medida de resultado indica como o sistema está funcionando, especificamente o impacto nos clientes/pacientes. Normalmente, há uma medida de resultado para uma iniciativa de melhoria e, às vezes, pode haver necessidade de duas.

Exemplos:

• Para diabetes: Nível médio de hemoglobina A1c para pacientes BIPoC com diabetes
• Para acesso: Número de dias para o 3º próximo agendamento disponível
• Para cuidados intensivos: Porcentagem de mortalidade não ajustada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
• Para sistemas de medicação: Eventos adversos a medicamentos por 1.000 doses
• Para a saúde da população: Número de crianças menores de 10 anos que passam fome

Medidas de Processo

As partes/etapas do sistema estão funcionando conforme o planejado? Estamos no caminho certo em nossos esforços para melhorar o sistema?

Exemplos:

• Para diabetes: Porcentagem de pacientes BIPoC cujo nível de hemoglobina A1c foi medido duas vezes no ano passado
• Para acesso: Média de horas diárias disponíveis para consultas clínicas
• Para cuidados intensivos: Porcentagem de pacientes com ronda intencional concluída conforme o cronograma
• Para a saúde da população: Número de crianças menores de 10 anos que recebem refeições escolares

Medidas de equilíbrio (observação de um sistema de diferentes direções/dimensões)

As mudanças são projetadas para melhorar uma parte do sistema, causando novos problemas em outras partes do sistema?

Exemplos:

• Para reduzir o tempo que os pacientes passam em um ventilador após a cirurgia: certifique-se de que as taxas de reintubação não estejam aumentando
• Para reduzir o tempo de internação dos pacientes no hospital: certifique-se de que as taxas de readmissão não estejam aumentando

Dicas para medidas eficazes

Plotar dados ao longo do tempo

Melhoria requer mudança, e mudança é, por definição, um fenômeno temporal. Muitas informações sobre um sistema e como melhorá-lo podem ser obtidas plotando dados ao longo do tempo, como dados sobre duração da estadia, volume, satisfação do paciente — e então observando tendências e outros padrões. Rastrear algumas medidas-chave ao longo do tempo é a ferramenta mais poderosa que uma equipe pode usar. [Veja informações adicionais abaixo.]

Procure a utilidade, não a perfeição

Lembre-se, a medição não é o objetivo; a melhoria é o objetivo. Para avançar para a próxima etapa, uma equipe precisa apenas de dados suficientes para saber se as mudanças estão levando à melhoria. Além disso, tente alavancar medidas existentes para as quais a equipe já está coletando dados e relatando, para que também seja mais fácil e não seja um trabalho adicional.

Usar amostragem

A amostragem é uma maneira simples e eficiente de ajudar uma equipe a entender como um sistema está funcionando. Em cirurgia cardíaca, o volume de pacientes é tipicamente baixo o suficiente para permitir o rastreamento de medidas-chave para todos os pacientes. No entanto, a amostragem pode economizar tempo e recursos ao rastrear o desempenho com precisão. Por exemplo, se dados precisos não estiverem facilmente disponíveis por meio de bancos de dados administrativos automatizados, em vez de monitorar o tempo do cateterismo até a cirurgia cardíaca continuamente, meça uma amostra aleatória de 10 a 20 pacientes de cirurgia cardíaca por mês.

Exemplo: Usar Amostragem

Abaixo está um exemplo de uso de amostragem para medir o tempo de transferência do departamento de emergência (DE) para um leito de internação.

O movimento rápido do ED após a decisão de admitir o paciente é um fluxo crítico para entrada em todo o sistema de atendimento de pacientes emergenciais. Ele representa a capacidade de pacientes com várias doenças de entrar no sistema pela rota de admissão mais comum.

Abordagem de amostragem: A medição consistirá em 6 coletas de dados semanais de 25 pacientes cada. Os pacientes podem ser amostrados de várias maneiras, como em uma das três maneiras descritas a seguir:

• 5 pacientes por dia durante 5 dias da semana (os pacientes devem ser consecutivos e pelo menos um dia deve ser fim de semana)
• 25 pacientes consecutivos, independentemente de qualquer dia específico, exceto que deve incluir algumas admissões de fim de semana
• Se houver menos de 25 admissões em uma semana, o total de admissões da semana deve ser incluído na amostra

O tempo é medido a partir da decisão de admissão até a aparência física do paciente no quarto de internação. O destino não pode ser uma "área de espera", mas deve ser uma "cama de internação real". A coleta de amostra deve ser feita em tempo real, então um processo de coleta de dados precisa ser elaborado pelos membros da equipe para atingir essa meta. As coletas devem ser feitas semanalmente e resumidas como a porcentagem de pacientes na amostra que atingiram a meta para aquela semana. Seis semanas de dados precisam ser coletadas e seis pontos de dados colocados em um gráfico de execução.

Integrar a medição na rotina diária

Dados úteis são frequentemente fáceis de obter sem depender de sistemas de informação. Não espere dois meses para receber dados sobre a duração média de permanência dos pacientes no hospital do departamento de sistemas de informação. Desenvolva um formulário simples de coleta de dados e torne a coleta de dados parte do trabalho de alguém. Frequentemente, algumas medidas simples produzirão todas as informações de que você precisa.

Use dados qualitativos e quantitativos

Além de coletar dados quantitativos, certifique-se de coletar dados qualitativos, que geralmente são mais fáceis de acessar e altamente informativos. Por exemplo, pergunte à equipe de enfermagem como está o desmame dos medicamentos ou como melhorar o protocolo de sedação. Ou, para concentrar seus esforços em melhorar a satisfação do paciente e da família, pergunte aos pacientes e suas famílias sobre sua experiência com o processo de cirurgia cardíaca.

Plotando dados ao longo do tempo

Plotar dados ao longo do tempo usando um gráfico de execução é uma maneira simples e eficaz de determinar se as mudanças que você está fazendo estão levando a melhorias. Anote o gráfico de execução para mostrar as mudanças que você fez.

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Pergunta do Model for Improvement : O que estamos tentando realizar?

As três questões fundamentais no Modelo de melhoria podem ser abordadas em qualquer ordem, embora as equipes normalmente comecem com a primeira pergunta — O que estamos tentando realizar? — para orientá-las na definição de metas.

Responder às três perguntas do modelo é um processo iterativo — a equipe alterna entre elas conforme as mudanças no pensamento em uma pergunta ou o aprendizado dos ciclos PDSA resultam em mudanças no pensamento em outra.

Definir uma meta inicial é essencial para começar uma iniciativa de melhoria. Uma organização não irá melhorar sem uma intenção clara e firme de fazê-lo.

Elementos de um objetivo eficaz:

• O que estamos melhorando
• Até que data e quanto queremos melhorar: Com prazo determinado e mensurável (quanto? até quando?)
• Para/com quem estamos fazendo este trabalho: Defina a população específica cujas vidas serão afetadas pelo esforço de melhoria
• Onde a melhoria está ocorrendo

Concordar com o objetivo é crucial, assim como alocar as pessoas e os recursos necessários para atingir o objetivo. Envolva os indivíduos que mais se beneficiarão da melhoria na equipe de melhoria e na definição do objetivo.

Para ajudar a desenvolver objetivos de projetos de melhoria, as organizações de assistência médica geralmente usam os seis "Objetivos para Melhoria" abrangentes descritos no relatório de 2001, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century :

• Seguro: Evite ferimentos aos pacientes causados ​​pelos cuidados que visam ajudá-los.
• Eficaz: Adapte o atendimento à ciência; evite o uso excessivo de cuidados ineficazes e a subutilização de cuidados eficazes.
• Centrado no paciente: Honre o indivíduo e respeite a escolha.
• Oportuno: reduza a espera tanto para os pacientes quanto para aqueles que prestam cuidados.
• Eficiente: reduza o desperdício.
• Equitativo: Fechar lacunas raciais e étnicas no estado de saúde.

Dicas para definir metas

Co-Design do Objetivo

Garanta que os indivíduos que mais se beneficiarão da melhoria sejam membros da equipe que está definindo o(s) objetivo(s). “Clientes” do processo, indivíduos com experiência vivida/viva e partes interessadas na comunidade que recebem cuidados, todos têm insights sobre a experiência do cuidado, o que provavelmente será bem-sucedido e sabem como envolver as pessoas em mudanças que o sistema de saúde não pode acessar sozinho.

Escolha objetivos que fechem explicitamente as lacunas de equidade

Veja por que um grupo de indivíduos pode estar vivenciando resultados diferentes de outros grupos. Explicitamente, cite barreiras sistêmicas como racismo, preconceito de idade, idioma principal e outros fatores que levaram aos resultados injustos que você busca abordar com o projeto de melhoria. Lembre-se de que melhorar para todos pode levar à igualdade, mas não à equidade, enquanto melhorar para aqueles com os piores resultados beneficiará a todos.

Estabeleça o objetivo claramente

As equipes fazem melhor progresso quando seus objetivos são específicos, claros e simples. Os elementos essenciais de uma declaração de objetivo incluem:

• O que estamos melhorando
• Em que data queremos ver melhorias, idealmente expressas como mês e ano (por exemplo, “até outubro de 2028”) em vez de um prazo geral (por exemplo, “dentro de 10 meses”)
• O quanto queremos melhorar (como seria o sucesso), declarado em metas numéricas
• Para/com quem estamos fazendo este trabalho
• Onde estamos fazendo o trabalho
• Às vezes, explicar o porquê também é útil

Inclua metas numéricas quando possível

As equipes são mais bem-sucedidas quando têm objetivos inequívocos e focados, idealmente com metas numéricas que sinalizam claramente como seria o sucesso. Isso ajuda a criar uma plataforma de queima para a mudança do desempenho atual para o desempenho melhorado.

Por exemplo, a meta "Reduzir partos prematuros entre parturientes negras" não é tão eficaz quanto "Reduzir partos prematuros entre parturientes negras de 15% para 9% até agosto de 2025". As metas numéricas também ajudam os membros da equipe a começar a pensar sobre quais serão suas medidas de melhoria, quais mudanças eles podem testar e qual nível de suporte eles precisarão.

Entretanto, metas numéricas devem ser estabelecidas racionalmente — deve haver uma linha de visão clara entre a teoria de quais mudanças provavelmente resultarão em melhorias, os recursos alocados, o sistema de medição e as metas numéricas declaradas no objetivo.

Defina metas de extensão

Uma meta "extensível" é aquela a ser alcançada dentro de um certo tempo. Definir metas extensíveis em uma declaração de objetivo — como "Reduzir partos prematuros entre pessoas negras que dão à luz de 15% para 9% até agosto de 2025" — comunica imediatamente e claramente que manter o status quo não é uma opção.

Líderes eficazes deixam claro que a meta não pode ser alcançada simplesmente ajustando o sistema existente. Uma vez que isso esteja claro, as pessoas começam a procurar maneiras de redesenhar fundamentalmente o sistema atual e superar as barreiras atuais para atingir as metas de expansão. Certifique-se de alinhar as metas de expansão com o sistema identificado, o escopo das ideias de mudança e os recursos disponíveis para a equipe.

Cuidado com o desvio da mira

Uma vez que a meta tenha sido definida, a equipe precisa ter cuidado para não recuar deliberadamente ou "se afastar" dela inconscientemente. A meta inicial de extensão "Reduzir partos prematuros entre pessoas negras que dão à luz de 15% para 9% até agosto de 2025" pode mudar para "Reduzir partos prematuros entre pessoas negras que dão à luz para 12%" — ou o foco pode mudar para algo diferente e menos explícito, como "Melhorar a experiência de pessoas negras que dão à luz". Revisar a meta inicial não é necessariamente algo ruim, desde que a mudança seja reconhecida explicitamente pela equipe e pelas partes interessadas relevantes e a meta revisada inclua elementos de melhores práticas.

Para evitar se afastar do objetivo, repita o objetivo continuamente. Comece cada reunião de equipe com uma declaração explícita do objetivo — "Lembre-se, estamos nos concentrando em reduzir os nascimentos prematuros entre pessoas negras que dão à luz de 15% para 9% até agosto de 2025" — e então analise o progresso quantitativamente ao longo do tempo.

Esteja preparado para reorientar o objetivo

Cada equipe precisa reconhecer quando reorientar seu objetivo. Se o objetivo geral da equipe estiver em um nível de sistema (por exemplo, "Aumentar o acesso ao tratamento do câncer para pacientes latinos reduzindo o tempo de espera para consultas de 4 semanas para 2 semanas até janeiro de 2026"), os membros da equipe podem descobrir que focar por um tempo em uma parte menor do sistema (por exemplo, "Aumentar o acesso ao rastreamento do câncer de mama para pacientes latinos em 30% até maio de 2025") os ajudará a atingir a meta desejada em nível de sistema.

Observação: não confunda desvio de mira ou afastamento de uma meta ambiciosa (o que geralmente não é uma boa tática) com a decisão consciente de trabalhar em uma parte menor do sistema (o que geralmente é uma boa tática).

Exemplos de declarações de objetivos eficazes

• Melhorar a experiência do paciente durante o parto para pessoas negras que dão à luz, conforme medido por um aumento de pacientes que relataram ter sido ouvidas de 25% para 75% até junho de 2024
• Aumentar as taxas de rastreio do cancro do cólon entre pacientes com mais de 50 anos que se identificam como chineses de 50% para 70% até maio de 2025
• Reduzir os danos causados ​​pelo uso de anticoagulantes da taxa atual de 1,8 por mil admissões para menos de 1,4 até janeiro de 2025 e menos de 1 por mil admissões até janeiro de 2026
• Reduzir o tempo de espera para consultar um médico para todos os pacientes com 65 anos ou mais que se identifiquem como negros, indígenas ou pessoas de cor para menos de 15 minutos até julho de 2024
• Aumentar a percentagem de   pacientes cuja língua materna não é o inglês que são transferidos do departamento de emergência para uma cama de internação dentro de 1 hora após a decisão de admissão de 25% para 50% até março de 2024
• Aumentar a porcentagem de pacientes com mais de 50 anos que se identificam como negros, indígenas ou pessoas de cor que são transferidos da unidade de internação para uma unidade de cuidados de longo prazo dentro de 24 horas, após o paciente ser considerado pronto para transferência, de 58% para 75% até abril de 2026
• Reduzir a média de dias de ventilação em 2 a 4 dias por alta até novembro de 2024
• Reduzir eventos adversos a medicamentos (EAMs) por dia de UTI em 75% (ou número absoluto de menos de 0,10 EAMs por dia de UTI) até dezembro de 2026

O trabalho de melhoria prospera com uma equipe. Pessoas envolvidas em partes do processo ou sistema que você está tentando melhorar trarão perspectivas e expertise diversas para alimentar ideias mais efetivas para mudança que têm mais probabilidade de serem sustentadas enquanto constroem vontade de fazer melhorias.

As equipes de melhoria variam em tamanho e composição. Cada organização forma equipes para atender às suas próprias necessidades e às necessidades do esforço de melhoria específico.

Primeiro, revise o propósito da iniciativa de melhoria (você pode ou não ter um objetivo específico ao reunir a equipe).

Em segundo lugar, considere o sistema que se relaciona com esse propósito: quais são os limites do sistema que serão afetados pelos esforços de melhoria?

Terceiro, garanta que a equipe inclua membros familiarizados com todas as diferentes partes do processo — líderes, gerentes e administradores, bem como aqueles que trabalham no processo, incluindo médicos, farmacêuticos, enfermeiros, equipe de atendimento e outros especialistas no assunto.

Considere quais “clientes” ou indivíduos com experiência vivida e vivencial têm mais probabilidade de se beneficiar da melhoria e envolva-os como membros da equipe.

Ao formar uma equipe de melhoria, é vital aplicar uma lente de equidade. Algumas perguntas a serem feitas com uma lente de equidade incluem o seguinte:

• Quem é convidado a contribuir com o esforço de melhoria para identificar o resultado desejado, as medidas e as ideias de mudança?
• Qual expertise é valorizada? As pessoas que são mais afetadas pela oportunidade de melhoria precisam ser representadas na equipe que está projetando o trabalho e, idealmente, durante todo o período de vida do esforço de melhoria.
• As pessoas que estão envolvidas em diferentes partes do processo estão representadas? Quem está faltando?

Por fim, cada equipe precisa de um patrocinador executivo que assuma a responsabilidade de alinhar o projeto à estratégia organizacional, aliviar gargalos, alocar recursos e dar suporte à oportunidade de melhoria.

Funções da equipe

Equipes eficazes incluem membros que representam diferentes conhecimentos e experiências do sistema: liderança do sistema, expertise técnica/no assunto, líder do dia a dia ou proprietário do processo e experiência do usuário/cliente. Pode haver um ou mais indivíduos na equipe com cada tipo de expertise, ou um indivíduo pode ter expertise em mais de uma área, mas todas as áreas devem ser representadas na equipe para impulsionar a melhoria com sucesso.

Experiência no Processo/Sistema

Inclua membros da equipe que tenham conhecimento do processo ou sistema que está sendo melhorado e que representem uma gama de perspectivas (por exemplo, pacientes, provedores). Pense no usuário final e co-projete com esses indivíduos em vez de para eles. A equipe também precisa de alguém com autoridade suficiente na organização para testar e implementar uma mudança e que entenda tanto as implicações clínicas das mudanças propostas quanto as consequências que tal mudança pode ter em outras partes do sistema.

Líder do dia a dia ou proprietário do processo

O proprietário do processo é geralmente o líder da equipe de melhoria do dia a dia. Um líder do dia a dia é o condutor do projeto, garantindo que os testes sejam implementados e supervisionando a coleta de dados. É importante que essa pessoa entenda não apenas os detalhes do sistema, mas também os vários efeitos de fazer alterações no sistema. Após o término do projeto de melhoria, o proprietário do processo continua envolvido na implementação e manutenção da melhoria.

Experiência com métodos de melhoria

Pelo menos um membro da equipe deve ter experiência com métodos de melhoria, como por meio da participação em iniciativas anteriores de melhoria da qualidade (QI) ou por meio de treinamento formal de QI. Um membro da equipe com experiência em métodos de melhoria pode fornecer suporte técnico adicional ajudando a equipe a determinar o que medir, auxiliando no design de ferramentas de medição simples e eficazes e fornecendo orientação sobre coleta, interpretação e exibição de dados.

Conhecimento técnico/clínico/de assunto

Especialistas no assunto têm expertise em áreas relevantes para o projeto de melhoria. Eles podem não conseguir comparecer a todas as reuniões de equipe (na área da saúde, isso é especialmente verdadeiro para clínicos ocupados), mas devem ser consultados e engajados na medida em que estiverem dispostos e aptos.

Patrocinador do Projeto (Líder do Sistema)

Além dos membros ativos listados acima, uma equipe de melhoria bem-sucedida precisa de um patrocinador, alguém com autoridade executiva que possa fornecer ligação com outras áreas da organização, servir como um elo com a alta gerência e os objetivos estratégicos da organização, fornecer recursos e superar barreiras em nome da equipe, e fornecer responsabilidade para os membros da equipe. O patrocinador não é um participante diário em reuniões e testes da equipe, mas precisa revisar o progresso da equipe regularmente.

Exemplo de equipe: Melhorando o atendimento nas práticas de consultório

Objetivo: Melhoraremos o atendimento a todos os pacientes com doenças crônicas por meio de melhorias em nossa clínica, de modo que as medidas de experiência do paciente (especificamente, a porcentagem de relatos de que são ouvidos e tratados com respeito) para pacientes que se autodefinem como negros, indígenas ou pessoas de cor aumentem de 25% para 75% em 18 meses.

Equipe:

• Especialista técnico: ____, MD, médico em clínica de atenção primária no centro da cidade
• Líder do dia a dia: ____, RN, gerente de clínica de atenção primária no centro da cidade
• Membros da equipe:
  • Educador de pacientes
  • Assistente médico
  • Escriturário/agendador
  • Especialista em qualidade
  • Dois a cinco pacientes que se autodefinem como negros, indígenas ou pessoas de cor e seus familiares
• Patrocinador: ______, MD, Diretor Médico para práticas de atenção primária

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Data de revisão: setembro de 2023

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Data de revisão: setembro de 2023

À medida que as organizações de assistência médica nos EUA e em todo o mundo se esforçam para melhorar a qualidade de seus cuidados, um recurso confiável e de fácil acesso é necessário para fornecer a elas conteúdo confiável e um fórum para colaborar com seus pares. Os pacientes estão exigindo melhores cuidados, e os clínicos e gerentes, confrontando um sistema que está sob grande estresse, precisam saber como fornecê-los. Entre as formas mais importantes de suporte estão o acesso ao conhecimento de melhoria, rotas para novas práticas e maneiras de se conectar com especialistas e colegas que lideraram a mudança. O IHI.org ajudará a tornar essas interações possíveis.

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Clima e Saúde

A necessidade de as organizações de saúde enfrentarem as mudanças climáticas é clara: o setor de saúde contribui para as mudanças climáticas — respondendo por 4,4% das emissões globais de gases de efeito estufa — e também precisa lidar com seus efeitos na saúde humana.

Capacidade de Melhoria

A ciência da melhoria fornece conceitos, métodos e ferramentas para visualizar, alcançar e sustentar mudanças positivas. Equipar-nos com essas habilidades essenciais de melhoria de qualidade nos ajuda a identificar oportunidades de melhoria, testar e implementar mudanças efetivas, e ampliar e sustentar melhores formas de trabalhar.

Equidade em Saúde

Melhorar a saúde e os cuidados de saúde em todo o mundo requer um foco na equidade — equidade de acesso, tratamentos e resultados. Alcançaremos a equidade em saúde quando cada indivíduo tiver uma oportunidade justa de atingir seu potencial de saúde completo.

Segurança do paciente

O IHI tem como objetivo promover uma abordagem sistêmica total à segurança, baseada em evidências, ciência e métodos de melhoria, para garantir que cada pessoa receba cuidados seguros, confiáveis, eficazes e equitativos.

Triplo Objetivo e Saúde da População

A estrutura IHI Triple Aim serve como base para otimizar a saúde de indivíduos e populações, melhorando simultaneamente a experiência do paciente com o atendimento (incluindo qualidade e satisfação), melhorando a saúde da população e reduzindo o custo per capita do atendimento para o benefício das comunidades.

Whole System Quality

A Whole System Quality é uma abordagem mais holística à gestão da qualidade que integra atividades de planejamento da qualidade, controle da qualidade e melhoria da qualidade em toda a organização, apoiada por práticas de liderança que promovem uma cultura de aprendizagem.

Segurança da força de trabalho

A segurança da força de trabalho da área da saúde — física, psicológica e emocional — está intimamente ligada à segurança do paciente, aos resultados e à experiência do atendimento.

Bem-estar da força de trabalho e alegria no trabalho

O IHI faz parcerias com especialistas e colabora com organizações de saúde ao redor do mundo para aplicar e adaptar as estratégias mais impactantes que permitem que a força de trabalho da área da saúde não apenas persevere, mas prospere.