Melhorando o fluxo: abordando as complexidades da superlotação do departamento de emergência
Por que isso importa
Quando os pacientes têm que esperar por longos períodos em departamentos de emergência (EDs) superlotados, não é apenas um inconveniente. As evidências mostram que a superlotação do ED leva a danos significativos ao paciente, resultantes de atrasos no tratamento e aumentos em danos evitáveis. Uma revisão sistemática em 2022 concluiu que a superlotação do ED estava associada a maior mortalidade em 45% dos estudos, pior qualidade de atendimento em 75% e pior percepção do atendimento em 100%.
A superlotação do pronto-socorro tem várias origens
O problema da superlotação do ED é amplamente reconhecido. No entanto, com muita frequência, a superlotação do ED é vista isoladamente — como uma questão de simplesmente tornar as operações do ED mais eficientes. Certamente, há maneiras de a equipe do ED melhorar suas operações para aliviar a superlotação, mas há limites para o quanto esses esforços podem realizar. O atendimento eficiente e de alta qualidade do ED também depende de fatores fora do controle do ED — como a falta de serviços de saúde mental e de atenção primária suficientes e oportunos, bem como a disponibilidade oportuna de serviços de cuidados pós-agudos. Para resolver o problema da superlotação do ED e atrasos na admissão de pacientes no hospital, são necessárias melhorias no fluxo de pacientes em toda a comunidade e no hospital.
De fato, a situação lembra a metáfora sobre as pessoas que estão todas olhando para uma parte diferente de um elefante. Aquele que vê uma presa pensa que é uma lança, aquele que vê a cauda pensa que é uma corda, e assim por diante. Algo análogo ocorre quando os clínicos e a equipe só veem problemas de fluxo de sua perspectiva no ED e em outras unidades ou departamentos em todo o hospital. Enquanto a equipe do ED vê longos atrasos na admissão de pacientes, a equipe clínica em unidades médicas e cirúrgicas vê dias de internação desnecessários e longos atrasos na alta de pacientes para lares e ambientes de cuidados comunitários. Para melhorar o fluxo de pacientes no ED, precisamos olhar para todo o "elefante" — todo o sistema que impacta o fluxo de pacientes em todo o hospital.
Melhorias de eficiência no DE
Certamente há algum potencial para melhoria no próprio ED. Por exemplo:
- Fluxos separados no ED (com base na acuidade) com equipes clínicas dedicadas para cada fluxo. Muitos EDs que implementaram esses princípios lean melhoraram significativamente as eficiências e diminuíram o tempo de internação de pacientes que receberam alta do ED e de pacientes que foram admitidos no hospital.
- Crie uma unidade separada orientada por protocolo para pacientes de curta permanência com diagnósticos relativamente simples. Essas unidades são destinadas a pacientes que podem não estar doentes o suficiente para justificar uma admissão hospitalar, mas não estão bem o suficiente para receber alta imediatamente. Um artigo de 2013 descobriu que, em comparação com pacientes sob observação em outras partes do hospital, os pacientes em unidades de observação dedicadas com protocolos definidos tiveram de 23 a 38 por cento menos tempo de permanência, e sua probabilidade de admissão hospitalar subsequente foi de 17 a 44 por cento menor.
Além disso, as equipes clínicas do departamento de emergência podem fazer parcerias com provedores de cuidados comunitários para moldar a demanda por consultas no departamento de emergência.
- Fornecer cuidados de fim de vida de acordo com os desejos dos pacientes. Esta etapa frequentemente previne admissões em unidades de terapia intensiva.
- Utilize gerentes de caso. Esses membros da equipe podem facilitar as altas para casa e providenciar cuidados domiciliares e cuidados de acompanhamento oportunos após a alta do ED.
- Dê suporte a pacientes com necessidades de baixa acuidade em ambientes de cuidados baseados na comunidade. Estenda o horário dos consultórios de cuidados primários e ofereça mais consultas virtuais para cuidados primários, especialistas e cuidados de saúde mental.
Abordando gargalos comuns no hospital
Frequentemente, não há leitos disponíveis no hospital, deixando os pacientes esperando por períodos inexcusavelmente longos no ED. Um comentário no NEJM Catalyst sugere que o problema está, de fato, piorando.
Os gargalos e restrições comuns do sistema incluem:
- Atrasos na alta — Dificuldade em encontrar os ambientes certos e os serviços necessários para pacientes que, de outra forma, estariam prontos para receber alta do hospital causa atrasos. Aborde esse gargalo concentrando-se no planejamento eficiente da alta e nas colaborações com cuidadores familiares e provedores comunitários de cuidados. Em outras palavras, concentre-se na “porta dos fundos” além da “porta da frente” do hospital.
- Dias de internação desnecessários — Dias de internação desnecessários ocorrem quando os pacientes permanecem no hospital por dias ou semanas extras após estarem clinicamente prontos para alta. Avaliações abrangentes para necessidades de cuidados pós-agudos, planejamento interdisciplinar com um paciente e sua família e tomada de decisões podem levar tempo e estender a estadia do paciente. Além disso, a falta de disponibilidade de leitos em instalações pós-agudas e serviços de assistência domiciliar geralmente leva à ocupação hospitalar de longo prazo. As unidades de internação perdem capacidade funcional à medida que os pacientes aguardam a colocação em ambientes de assistência médica pós-alta (centros de reabilitação, instalações de enfermagem especializada ou casas de repouso).
- Agendamento cirúrgico eletivo desigual — É comum que os cirurgiões agende cirurgias eletivas de forma desigual ao longo da semana, o que pode contribuir significativamente para problemas de fluxo em todo o hospital. Esforços para “suavizar” o fluxo de pacientes cirúrgicos eletivos ao longo da semana podem ter vários benefícios: fluxos mais previsíveis de pacientes da sala de cirurgia para unidades de terapia intensiva e outras unidades de internação, menos competição entre o ED e as admissões eletivas e equipe de enfermagem mais previsível e apropriada nas unidades.
Um artigo do NEJM Catalyst identificou etapas essenciais para mitigar a aglomeração no departamento de emergência , incluindo reconhecê-la como um problema sério e uma ameaça à segurança do paciente, e incentivar a adesão visível e comprometida da liderança como parte essencial da solução.
É crucial abordar o fluxo de pacientes em todo o hospital , não apenas buscar projetos de melhoria isolados que podem não ter impacto na progressão oportuna dos pacientes em todo o hospital. Além disso, esforços em toda a comunidade para criar acesso oportuno ao atendimento podem evitar a superutilização dos serviços de ED e longas internações hospitalares. Precisamos ver o "elefante inteiro" para abordar tanto os problemas de fluxo hospitalar em todo o sistema quanto a disponibilidade de serviços de saúde baseados na comunidade que impactam a superutilização em hospitais.
Patricia Rutherford, RN, MS, é vice-presidente aposentada do Institute for Healthcare Improvement (IHI) e membro do corpo docente do Hospital Flow Professional Development Program do IHI.
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