Améliorer la circulation : faire face aux complexités de la surpopulation des services d'urgence
Pourquoi c'est important
Lorsque les patients doivent attendre longtemps dans des services d’urgences surchargés, ce n’est pas seulement un désagrément. Les données montrent que l’encombrement des services d’urgence entraîne des préjudices importants pour les patients, résultant de retards dans le traitement et d’une augmentation des préjudices évitables. Une revue systématique réalisée en 2022 a conclu que l’encombrement des services d’urgence était associé à une mortalité plus élevée dans 45 % des études, à une moins bonne qualité des soins dans 75 % des études et à une moins bonne perception des soins dans 100 % des études.
La surpopulation des services d'urgence a de multiples origines
Le problème de l’encombrement des services d’urgence est largement reconnu. Cependant, trop souvent, on le considère de manière isolée, comme une simple question d’amélioration de l’efficacité des opérations des services d’urgence. Il existe certes des moyens pour le personnel des services d’urgence d’améliorer ses opérations afin de réduire l’encombrement, mais ces efforts ont des limites. Des soins d’urgence efficaces et de qualité dépendent également de facteurs indépendants de la volonté des services d’urgence, comme le manque de services de soins primaires et de santé mentale suffisants et rapides, ainsi que la disponibilité rapide des services de soins post-aigus. Pour résoudre le problème de l’encombrement des services d’urgence et des retards d’admission des patients à l’hôpital, il est nécessaire d’améliorer le flux de patients à l’échelle de la communauté et de l’hôpital.
En effet, la situation rappelle la métaphore des personnes qui regardent chacune une partie différente d’un éléphant. Celui qui voit une défense pense que c’est une lance, celui qui voit la queue pense que c’est une corde, et ainsi de suite. Il se passe quelque chose de semblable lorsque les cliniciens et le personnel ne voient les problèmes de flux que de leur point de vue aux urgences et dans d’autres unités ou services de l’hôpital. Alors que le personnel des urgences constate de longs délais d’admission des patients, le personnel clinique des unités médicales et chirurgicales constate des journées d’hospitalisation inutiles et de longs délais pour renvoyer les patients à leur domicile ou dans des établissements de soins communautaires. Pour améliorer le flux de patients aux urgences, nous devons examiner l’ensemble de « l’éléphant », c’est-à-dire le système dans son ensemble qui a un impact sur le flux de patients à l’échelle de l’hôpital.
Améliorations de l'efficacité aux urgences
Il existe certainement un potentiel d'amélioration au niveau des urgences. Par exemple :
- Séparer les flux aux urgences (en fonction de l'acuité) avec des équipes cliniques dédiées pour chaque flux. De nombreux services d'urgences qui ont mis en œuvre ces principes de rationalisation ont considérablement amélioré leur efficacité et réduit la durée de séjour des patients sortant des urgences et des patients admis à l'hôpital.
- Créer une unité distincte, pilotée par protocole, pour les patients en court séjour dont le diagnostic est relativement simple. Ces unités sont destinées aux patients qui ne sont peut-être pas suffisamment malades pour justifier une hospitalisation, mais qui ne sont pas suffisamment en forme pour pouvoir sortir immédiatement de l’hôpital. Un article de 2013 a révélé que, par rapport aux patients sous observation ailleurs dans l’hôpital, les patients des unités d’observation dédiées avec des protocoles définis avaient une durée de séjour de 23 à 38 % plus courte et leur probabilité d’être hospitalisés ultérieurement était de 17 à 44 % inférieure.
De plus, les équipes cliniques des urgences peuvent s’associer aux prestataires de soins communautaires pour façonner la demande de visites aux urgences.
- Assurer les soins de fin de vie conformément aux souhaits des patients. Cette étape permet souvent d'éviter les admissions en unité de soins intensifs.
- Faites appel à des gestionnaires de cas. Ces membres de l'équipe peuvent faciliter le retour à domicile et organiser les soins à domicile et les soins de suivi en temps opportun après la sortie des urgences.
- Soutenir les patients ayant des besoins peu urgents dans les milieux de soins communautaires. Prolonger les heures d’ouverture des cabinets de soins primaires et proposer davantage de consultations virtuelles pour les soins primaires, les spécialistes et les soins de santé mentale.
S'attaquer aux goulots d'étranglement courants dans les hôpitaux
Souvent, les lits ne sont pas disponibles à l'hôpital, ce qui oblige les patients à attendre inexcusablement longtemps aux urgences. Un commentaire dans NEJM Catalyst suggère que le problème s'aggrave en fait.
Les goulots d’étranglement et les contraintes système courants incluent :
- Retards de sortie – La difficulté à trouver les bons paramètres et les services nécessaires pour les patients qui sont prêts à sortir de l’hôpital entraîne des retards. Résolvez ce problème en mettant l’accent sur une planification efficace des sorties et sur la collaboration avec les aidants familiaux et les prestataires de soins communautaires. En d’autres termes, concentrez-vous sur la « porte arrière » en plus de la « porte d’entrée » de l’hôpital.
- Jours d'hospitalisation inutiles — Les jours d'hospitalisation inutiles se produisent lorsque les patients restent à l'hôpital pendant des jours ou des semaines supplémentaires après qu'ils soient médicalement prêts à sortir de l'hôpital. Les évaluations complètes des besoins en soins post-aigus, la planification interdisciplinaire avec le patient et sa famille et la prise de décision peuvent toutes prendre du temps et prolonger le séjour du patient. De plus, le manque de disponibilité de lits en soins post-aigus et de services de soins à domicile conduit souvent à une occupation à long terme de l'hôpital. Les unités d'hospitalisation perdent leur capacité fonctionnelle lorsque les patients attendent d'être placés dans des établissements de soins post-aigus (centres de réadaptation, établissements de soins infirmiers spécialisés ou maisons de retraite).
- Programmation inégale des interventions chirurgicales électives — Il est fréquent que les chirurgiens programment les interventions chirurgicales électives de manière inégale tout au long de la semaine, ce qui peut contribuer de manière significative aux problèmes de flux dans tout l’hôpital. Les efforts visant à « lisser » le flux des patients en chirurgie élective tout au long de la semaine peuvent avoir de multiples avantages : des flux plus prévisibles de patients du bloc opératoire vers les unités de soins intensifs et autres unités d’hospitalisation, moins de concurrence entre les urgences et les admissions électives, et une dotation en personnel infirmier plus prévisible et plus appropriée dans les unités.
Un article du NEJM Catalyst a identifié les étapes essentielles pour atténuer le surpeuplement aux urgences , notamment en le reconnaissant comme un problème grave et une menace pour la sécurité des patients, et en appelant à une adhésion visible et engagée des dirigeants comme élément essentiel de la solution.
Il est essentiel de s’attaquer au problème du flux de patients à l’échelle de l’hôpital , et non pas de se contenter de mettre en œuvre des projets d’amélioration isolés qui n’auront peut-être pas d’impact sur la progression rapide des patients dans l’ensemble de l’hôpital. De plus, les efforts déployés à l’échelle de la communauté pour créer un accès rapide aux soins peuvent empêcher la surutilisation des services des urgences et les longues hospitalisations. Nous devons voir « l’éléphant dans son ensemble » pour résoudre à la fois les problèmes de flux de patients à l’échelle du système et la disponibilité des services de soins de santé communautaires qui ont un impact sur la surutilisation des hôpitaux.
Patricia Rutherford, RN, MS, est vice-présidente à la retraite de l' Institute for Healthcare Improvement (IHI) et membre du corps professoral du Hospital Flow Professional Development Program de l'IHI.
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