Pourquoi c'est important
L' Institute for Healthcare Improvement (IHI) s'est associé à l'agence australienne de qualité et de sécurité, Safer Care Victoria (SCV), pour améliorer les résultats des accouchements pour les femmes et les bébés. Entre mars 2019 et juillet 2021 (avec une pause de six mois en 2020 en raison de la pandémie de COVID-19), 35 équipes de services de maternité de l'État de Victoria ont participé à deux programmes d'amélioration de la qualité à grande échelle :
- L'objectif de l'association Better Births for Women était de réduire les dommages causés aux femmes de l'État de Victoria en prévenant les déchirures périnéales graves du troisième et du quatrième degré. Elle a permis de réduire de 45 % les déchirures périnéales graves, passant d'un taux moyen de 4,41 % à 2,44 % dans les équipes participantes, ce qui équivaut à environ 155 femmes évitant ce préjudice (voir figure 1).
- L'objectif du Safer Baby Collaborative était de réduire le taux de mortinatalité évitable au cours du troisième trimestre de la grossesse. À la fin du projet, le délai moyen entre les mortinatalités a augmenté de 113 %, passant de 3,5 à 8,1 jours, ce qui indique que les mortinatalités au cours du troisième trimestre sont moins fréquentes dans les services de santé participants (voir la figure 2).
Plusieurs facteurs ont contribué au succès de ces collaborations, mais l’un des facteurs jugés importants par les participants était la priorité accordée au soutien des équipes pour utiliser les données et les récits afin de raconter des histoires convaincantes sur les raisons pour lesquelles ces projets étaient importants, l’impact du travail et ce qui pourrait être fait de plus pour améliorer les résultats. Les collaborations ont utilisé leurs stratégies de mesure – ainsi que les expériences des consommateurs et des cliniciens – pour plaider en faveur de l’amélioration et orienter les efforts collectifs vers les objectifs. Cette puissante combinaison de données quantitatives et qualitatives a informé et engagé les équipes participantes dans tout l’État pour apporter des améliorations significatives.
Figure 1. Pourcentage de déchirures périnéales de 3e et 4e degré
Figure 2. Nombre de jours entre les mortinaissances
Au-delà des chiffres
Lors du lancement de la Safer Baby Collaborative , les équipes participantes ont été informées que le taux de mortinatalité dans l’État de Victoria était de 6,2 pour 1 000 naissances après 20 semaines et de 2,2 pour 1 000 naissances à 28 semaines ou plus. Ces statistiques ne parvenaient pas à communiquer adéquatement la dévastation associée à la mortinatalité. Comme l’a déclaré un jour Paul Brodeur, écrivain et auteur américain de recherches scientifiques, « les statistiques sont des êtres humains dont les larmes ont été essuyées ». Ce sentiment était vrai dans cette collaboration, où des parents ont partagé des récits déchirants sur leur expérience de la perte d’un bébé et les effets en chaîne ressentis par d’autres frères et sœurs, oncles, tantes, cousins, grands-parents et amis. Ces histoires, ainsi que celles des cliniciens qui ont pris soin des familles lorsque leur bébé est décédé, ont mis en lumière l’impact réel et le chagrin associés à chaque mortinatalité comptabilisée dans les statistiques à l’échelle de l’État. Les équipes participantes ont trouvé ces récits personnels profondément motivants, ce qui les a aidés à renforcer leur volonté et à concentrer leurs efforts d’amélioration.
Un aspect très sensible mais crucial du récit du Better Births for Women Collaborative était l’ampleur des dommages souvent cachés causés aux femmes par les traumatismes périnéaux. En entendant directement les femmes parler des impacts physiques et psychologiques à long terme, les cliniciens ont modifié leur niveau d’acceptation des déchirures périnéales. Une compréhension commune a émergé de l’importance cruciale de ce problème pour la santé et le bien-être des femmes, et une reconnaissance du fait que dans de nombreux cas, ces dommages étaient évitables. Il ressortait clairement des descriptions des traumatismes subis par les femmes que les déchirures périnéales graves n’étaient pas quelque chose qui devait être toléré ou normalisé. Ces histoires ont poussé les équipes participantes à s’associer aux femmes et à modifier les pratiques cliniques, en intégrant des processus pour réduire les dommages potentiels (par exemple, une compresse périnéale chaude, des techniques pour encourager un accouchement lent et contrôlé et une épisiotomie lorsque cela était cliniquement indiqué).
Mesure informée par l'expérience vécue
Des stratégies de mesure collaboratives ont été élaborées avec des groupes d’experts comprenant des consommateurs ayant vécu une expérience de déchirure périnéale ou de mortinatalité, des sages-femmes, des obstétriciens, des responsables de services de maternité et des experts en amélioration. Les consommateurs ont influencé le choix des mesures pour s’assurer qu’elles tiennent compte de ce qui compte le plus à toutes les étapes de la grossesse et de l’accouchement, en particulier pour encourager les femmes à participer activement tout au long de leurs soins de maternité et à être bien informées lors de la prise de décisions.
Les cliniciens ont également contribué à la sélection des mesures et à la validation de leur conformité aux meilleures pratiques. Ils ont veillé à ce que les mesures soient appropriées et pratiques dans un large éventail de contextes, notamment dans les services de maternité qui accouchent entre 200 et 7 000 bébés par an. Les cliniciens ont contribué à affiner la combinaison finale de mesures afin de recueillir des données sur les principaux résultats et les étapes critiques du processus. Ils ont également identifié les conséquences imprévues qui peuvent survenir à la suite des collaborations afin de pouvoir les identifier et les traiter de manière appropriée. L’utilisation des contributions du groupe d’experts composé de consommateurs, de cliniciens et de praticiens de l’amélioration a permis de sélectionner uniquement les données essentielles pour éclairer les efforts d’amélioration et de ne pas alourdir la collecte de données.
Changer le discours pour favoriser les améliorations locales
Les équipes ont recueilli des données pour leurs propres services de maternité et ont impliqué les consommateurs à chaque étape de la conception, de la mise en œuvre et de l’évaluation des deux projets collaboratifs. Au cours des premières phases, de nombreuses équipes estimaient qu’elles fournissaient déjà des soins conformes aux meilleures pratiques. Cependant, leurs données de base, associées à des témoignages convaincants de femmes ayant reçu des soins de maternité dans leur service de santé, ont mis en évidence des possibilités d’améliorer la fiabilité des soins jugés importants pour réduire les déchirures périnéales ou le risque de mortinatalité. Cela a fourni un argument convaincant en faveur de la participation aux projets collaboratifs et a motivé les équipes à tester des idées de changement pour fournir de manière plus cohérente des soins fondés sur des données probantes.
En surveillant les mesures et en recueillant des commentaires tout en testant des idées de changement à l’aide de cycles rapides de Plan-Do-Study-Act (PDSA), les équipes ont pu identifier les changements qui fonctionnaient ou non au sein de leur service. Elles ont utilisé ces données pour éclairer leurs récits d’amélioration au niveau de l’équipe et ont systématiquement affiné les idées de changement jusqu’à ce qu’elles aient un impact positif. Les équipes ont partagé cet apprentissage et ce récit avec d’autres services de maternité participants pour accélérer le rythme des améliorations dans tout l’État. Non seulement ces données ont contribué à étayer les raisons impérieuses du changement, mais elles ont également permis aux équipes de première ligne de savoir qu’elles avaient le pouvoir et les idées nécessaires pour apporter des améliorations.
Application de l'art de raconter des histoires : début, milieu, fin
« Au début… les conseils prodigués aux femmes étaient peu clairs ou divergents. »
« Au début… nous avons réalisé que nous devions agir MAINTENANT ! »
Les consommateurs, les cliniciens et les équipes participantes ont eu recours à l’art de raconter des histoires tout au long des projets collaboratifs. Des séances d’apprentissage ont été organisées pour discuter des approches efficaces pour raconter des histoires et communiquer des messages clés. Comme pour toute bonne histoire Disney, les équipes ont été encouragées à inclure un début, un milieu et une fin clairs. Cette structure leur a permis de partager succinctement ce qu’elles ont appris sur la performance de leur service de maternité, ce qu’elles ont accompli, comment elles y sont parvenues et ce que cela signifiait pour les femmes et les bébés. Les histoires ont fourni de riches informations sur leurs parcours d’amélioration, sur les succès, les « échecs » et les obstacles inattendus en cours de route. Les équipes ont humanisé leurs mesures en demandant aux consommateurs et aux cliniciens de décrire l’impact réel sur eux en tant qu’individus. L’entrelacement de diverses sources de données dans ces histoires a favorisé l’engagement, la collaboration et, en fin de compte, la réussite.
« Au milieu de tout cela… nous nous efforcions de remettre en question les normes relatives à la gestion de la diminution des mouvements fœtaux. »
« Au milieu de la pandémie, nous avons décidé que nous ne pouvions pas nous arrêter. Le travail était trop important. »
L’un des principaux enseignements tirés de ces projets est que les faits ne doivent pas faire obstacle à une bonne histoire ; ils en constituent un élément essentiel. Une stratégie de mesure qui tient compte de ce qui compte pour les consommateurs et les cliniciens, combinée aux récits personnels de ceux qui ont vécu une expérience, crée une histoire convaincante qui inspire et aide les équipes à maintenir des résultats efficaces.
« Mais ce n'est pas la fin... Nous continuerons, à voler sans vergogne, à partager des conseils, des astuces et des idées ! »
« Mais ce n’est pas la fin… Nous n’arrêterons pas de travailler à l’amélioration. »
Lisa McKenzie est directrice régionale pour l'Asie-Pacifique de l' Institute for Healthcare Improvement. Rebecca Reed est conseillère en amélioration pour Safer Care Victoria. Felicity Czarnecki est directrice collaborative pour Safer Care Victoria.