Por que isso importa
A hemorragia obstétrica é uma das principais causas de mortalidade materna, respondendo por quase um quarto de todas as mortes maternas no mundo. A hemorragia também pode estar associada a morbidade grave, como falência de órgãos ou choque séptico, em muitos casos necessitando de hospitalizações prolongadas. Essa condição também exige um exame significativo de questões de equidade, porque, embora não haja evidências de que qualquer grupo étnico ou racial seja mais fisiologicamente predisposto a ela, as mulheres negras sofrem de taxas desproporcionalmente altas de mortalidade e morbidade relacionadas à hemorragia.
Mais de seis anos atrás, os líderes da Atrium Health estavam determinados a enfrentar esse problema. A Atrium Health é um grande sistema no sudeste dos Estados Unidos, onde mais de 37.000 nascimentos ocorrem anualmente. No final de 2013, a equipe da Atrium embarcou em um projeto de melhoria da qualidade para reduzir a morbidade relacionada à hemorragia. O projeto foi motivado em parte pela compreensão de que a mortalidade e a morbidade por hemorragia são altamente preveníveis. "É muito importante que tenhamos reconhecimento e tratamento imediatos", disse Amy Bell, vice-presidente assistente de melhoria de desempenho. "Os minutos contam e as vidas podem mudar para sempre quando as coisas não são identificadas e tratadas adequadamente."
Em novembro de 2013, em colaboração com a Florida Perinatal Quality Collaborative (FPQC), eles começaram a trabalhar. Felizmente, eles não tiveram nenhuma morte materna recente, mas algumas hemorragias resultaram em histerectomias não planejadas, uma complicação da hemorragia que pode ser prevenida se a condição for identificada e tratada adequadamente em tempo hábil. Como resultado, seu objetivo principal era diminuir a taxa de histerectomia periparto não planejada. Para começar, eles identificaram duas instalações piloto: Carolinas Medical Center e Atrium Health Pineville.
Os locais piloto desenvolveram um Protocolo de Hemorragia Obstétrica, realizando as seguintes etapas:
- Revisão de todos os casos de hemorragia pós-parto;
- Pesquisando melhores práticas;
- Criação de um kit de ferramentas para hemorragia obstétrica;
- Educar colegas de equipe e provedores sobre novas práticas recomendadas;
- Determinar os recursos específicos da instalação disponíveis e reavaliar continuamente as oportunidades de melhoria.
Uma parte essencial do projeto era garantir que eles estivessem quantificando consistentemente a perda de sangue (QBL) e rastreando com precisão o número de hemorragias. A quantificação da perda de sangue é feita medindo o sangue e/ou pesando os suprimentos usados para fornecer uma avaliação mais precisa da perda de sangue em vez de estimar a perda de sangue com base em uma avaliação visual. Depois que eles melhoraram sua conformidade com o QBL, eles perceberam que "tinham muito mais hemorragias do que pensávamos", disse Bell. "Se você não implementou um protocolo de hemorragia, quando o fizer, verá um aumento na sua taxa de hemorragia."
Além do reconhecimento oportuno da condição, era essencial garantir que os provedores tivessem os suprimentos necessários em mãos para o tratamento. “Para sermos eficientes, queríamos levar os suprimentos para mais perto do ponto de uso”, disse Debbie Pasquarello, Enfermeira de Qualidade. Eles obtiveram um carrinho vermelho para hemorragia, que contém suprimentos de laboratório e materiais para transfusão de sangue, bem como um refrigerador seguro para transportar produtos sanguíneos. Eles também desenvolveram um protocolo para transfusão maciça.
Outro componente essencial foi a educação do provedor, incluindo simulação prática.
A Atrium conseguiu comprar um manequim de alta fidelidade e fornecer habilidades e exercícios em ambas as instalações piloto. Eles também precisavam educar a equipe sobre o porquê do trabalho ser necessário. O protocolo às vezes era visto pela equipe como "mais uma coisa a fazer". Para enfatizar sua importância, Bell disse, "revisamos os efeitos prejudiciais para a mãe, o bebê e a família" que a hemorragia pode ter.
Os resultados da implementação nos locais piloto incluíram redução de histerectomias periparto não planejadas, redução no número de mulheres transfundidas com qualquer produto sanguíneo, redução de transfusões maciças (maior que/igual a 4 unidades) e redução de admissões maternas em UTI como resultado de hemorragia. Após resultados altamente promissores nos locais piloto, o próximo passo foi espalhar a iniciativa para todo o sistema. O plano de disseminação, liderado pela liderança OB em nível de sistema, era criar equipes interdisciplinares e desenvolver protocolos em todas as instalações, educar médicos e enfermeiros e comprar carrinhos e outros suprimentos necessários. Outra parte importante do plano de disseminação era oferecer treinamento de simulação aos provedores para permitir que eles praticassem diferentes cenários. O relatório de dados também foi fundamental.
Ao longo desse processo, a Atrium estava usando oModel for Improvement , incluindo os ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) , para testar e aprimorar a implementação dos novos elementos do processo. Por exemplo, uma ferramenta de avaliação de risco foi desenvolvida e adicionada ao protocolo. “Isso não é algo que você faz uma vez e resolve”, disse Bell. “Ainda estamos usando o ciclo PDSA .”
Após a implementação em todo o sistema, os resultados foram notáveis. As histerectomias não planejadas relacionadas à hemorragia periparto caíram de 0,08% em 2013 para 0,05% em 2018. Para quantificação da perda de sangue, a taxa aumentou de 26,7% em 2014 para 91,3% em 2019. Para colocar esses números em termos mais concretos: "Quando você olha para a diminuição", disse Bell, "isso equivale a 12 mulheres em um ano que podem ter feito uma histerectomia, mas não fizeram".
Agora, a Atrium está trabalhando para sustentar as melhorias, por meio da colaboração contínua com médicos e líderes de enfermagem em todas as instalações. Todos os novos graduados em enfermagem que estão trabalhando em áreas de obstetrícia recebem treinamento de simulação. Também há exercícios pop-up ao longo do ano e, se necessário, os provedores podem receber treinamento individual. A Atrium também recrutou consultores de pacientes para fornecer uma perspectiva do paciente, e eles realizaram sessões de trabalho colaborativo com o laboratório para desenvolver seu protocolo de transfusão massiva.
Com a iniciativa, os líderes aprenderam várias lições importantes, incluindo a importância de médicos e enfermeiros campeões para dar suporte aos novos processos e fornecer educação dentro das unidades e equipes. Também é crucial ter comitês de hemorragia OB específicos da unidade para revisar tendências, identificar lacunas e implementar projetos de melhoria contínua. E é fundamental ter um kit de ferramentas de hemorragia OB padronizado, incluindo kits de carrinho e medicamentos.
Inicialmente, médicos e enfermeiros às vezes achavam difícil acreditar que tanta perda de sangue estava ocorrendo. “Precisávamos mostrar a eles o valor da quantificação”, disse Bell. “Fizemos muitos grandes avanços. Não é mais nem uma questão. Mas foi preciso muito reforço.”
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