Por qué es importante
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna y representa casi una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo. La hemorragia también puede estar asociada con una morbilidad grave, como insuficiencia orgánica o shock séptico, que en muchos casos requiere hospitalizaciones prolongadas. Esta condición también requiere un examen significativo de las cuestiones de equidad, porque si bien no hay evidencia de que algún grupo étnico o racial esté fisiológicamente más predispuesto a padecerla, las mujeres negras sufren tasas desproporcionadamente altas de mortalidad y morbilidad relacionadas con hemorragias.
Hace más de seis años, los líderes de Atrium Health estaban decididos a abordar este problema. Atrium Health es un gran sistema en el sureste de Estados Unidos donde ocurren más de 37.000 nacimientos anualmente. A finales de 2013, el equipo de Atrium se embarcó en un proyecto de mejora de la calidad para reducir la morbilidad relacionada con las hemorragias. El proyecto fue motivado en parte por comprender que la mortalidad y la morbilidad por hemorragia son altamente prevenibles. "Es muy importante que tengamos un reconocimiento y un tratamiento rápidos", afirmó Amy Bell, vicepresidenta adjunta de mejora del rendimiento. "Los minutos cuentan y las vidas pueden cambiar para siempre cuando las cosas no se identifican y tratan adecuadamente".
En noviembre de 2013, en colaboración con Florida Perinatal Quality Collaborative (FPQC), comenzaron a trabajar. Afortunadamente, no habían tenido ninguna muerte materna reciente, pero algunas hemorragias habían resultado en histerectomías no planificadas, una complicación de la hemorragia que se puede prevenir si la afección se identifica y trata adecuadamente de manera oportuna. Como resultado, su objetivo principal era disminuir la tasa de histerectomía periparto no planificada. Para empezar, identificaron dos instalaciones piloto: Carolinas Medical Center y Atrium Health Pineville.
Los sitios piloto desarrollaron un Protocolo de Hemorragia Obstétrica, siguiendo los siguientes pasos:
- Revisar todos los casos de hemorragia posparto;
- Investigar las mejores prácticas;
- Creación de un kit de herramientas para hemorragias obstétricas;
- Educar a los compañeros de equipo y proveedores sobre nuevas mejores prácticas;
- Determinar los recursos específicos de las instalaciones disponibles y reevaluarlos continuamente para detectar oportunidades de mejora.
Una parte esencial del proyecto fue garantizar que cuantificaran constantemente la pérdida de sangre (QBL) y realizaran un seguimiento preciso del número de hemorragias. La cuantificación de la pérdida de sangre se realiza midiendo la sangre y/o pesando los suministros usados para proporcionar una evaluación más precisa de la pérdida de sangre en lugar de estimar la pérdida de sangre basándose en una evaluación visual. Una vez que mejoraron su cumplimiento con QBL, se dieron cuenta de que "tenían muchas más hemorragias de las que pensábamos", dijo Bell. "Si no ha implementado un protocolo de hemorragia, cuando lo haga, verá un aumento en su tasa de hemorragia".
Además del reconocimiento oportuno de la afección, era clave garantizar que los proveedores tuvieran a mano los suministros necesarios para el tratamiento. "Para ser eficientes, queríamos acercar los suministros al punto de uso", afirmó Debbie Pasquarello, enfermera de calidad. Obtuvieron un carrito de hemorragias rojo, que contiene suministros de laboratorio y materiales para transfusión de sangre, así como una hielera segura para transportar productos sanguíneos. También desarrollaron un protocolo para transfusión masiva.
Otro componente esencial fue la educación de los proveedores, incluida la simulación práctica.
Atrium pudo comprar un maniquí de alta fidelidad y proporcionar habilidades y ejercicios en ambas instalaciones piloto. También necesitaban educar al personal sobre por qué era necesario el trabajo. En ocasiones, el personal consideraba que el protocolo era “una cosa más por hacer”. Para resaltar su importancia, dijo Bell, "revisamos los efectos perjudiciales para la madre, el bebé y la familia" que puede tener la hemorragia.
Los resultados de la implementación en los sitios piloto incluyeron la reducción de histerectomías periparto no planificadas, la reducción del número de mujeres a las que se les transfundió cualquier producto sanguíneo, la reducción de las transfusiones masivas (mayores o iguales a 4 unidades) y la reducción de las admisiones maternas a la UCI como resultado de hemorragia. Después de resultados muy prometedores en los sitios piloto, el siguiente paso fue extender la iniciativa a todo el sistema. El plan de difusión, dirigido por el liderazgo de obstetricia a nivel del sistema, consistía en crear equipos interdisciplinarios y desarrollar protocolos en cada instalación, educar a los médicos y enfermeras y comprar carros y otros suministros necesarios. Otra parte importante del plan de difusión fue ofrecer capacitación en simulación a los proveedores para que puedan practicar diferentes escenarios. La presentación de datos también fue clave.
A lo largo de este proceso, Atrium utilizó el Model for Improvement , incluidos los ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) , para probar y mejorar la implementación de los nuevos elementos del proceso. Por ejemplo, se desarrolló y añadió al protocolo una herramienta de evaluación de riesgos. "Eso no es algo que se hace una vez y se resuelve", dijo Bell. "Seguimos utilizando el ciclo PDSA ".
Después de la implementación en todo el sistema, los resultados fueron notables. Las histerectomías relacionadas con hemorragia periparto no planificada cayeron del 0,08 por ciento en 2013 al 0,05 por ciento en 2018. Para la cuantificación de la pérdida de sangre, la tasa aumentó del 26,7 por ciento en 2014 al 91,3 por ciento en 2019. Para poner estas cifras en términos más concretos: “Cuando Mire la disminución”, dijo Bell, “equivale a 12 mujeres en un año que pudieron haber tenido una histerectomía pero no la hicieron”.
Ahora, Atrium está trabajando para mantener las mejoras, a través de la colaboración continua con líderes médicos y de enfermería en todas las instalaciones. Todos los nuevos graduados de la escuela de enfermería que trabajan en áreas de obstetricia reciben capacitación en simulación. También hay simulacros temporales durante todo el año y, si es necesario, los proveedores pueden recibir capacitación personalizada. Atrium también reclutó asesores de pacientes para brindar una perspectiva del paciente y llevaron a cabo sesiones de trabajo colaborativo con el laboratorio para desarrollar su protocolo de transfusión masiva.
De la iniciativa, los líderes aprendieron varias lecciones clave, incluida la importancia de que los médicos y enfermeras defensores respalden los nuevos procesos y brinden educación dentro de las unidades y los equipos. También es crucial contar con comités de hemorragia obstétrica específicos de cada unidad para revisar tendencias, identificar brechas e implementar proyectos de mejora continua. Y es fundamental contar con un conjunto de herramientas estandarizado para hemorragias obstétricas, que incluya carritos y kits de medicamentos.
Al principio, a los médicos y enfermeras a veces les resultaba difícil creer que estuviera ocurriendo tanta pérdida de sangre. "Necesitábamos mostrarles el valor de la cuantificación", dijo Bell. “Hemos logrado grandes avances. Ya ni siquiera es una pregunta. Pero hizo falta mucho refuerzo”.
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