Assistentes sociais estão faltando em suas equipes de cuidados complexos?

Por que isso importa

Muitos estudos destacaram a importância de equipes de atendimento interprofissionais eficazes para melhorar os resultados de saúde de pessoas com necessidades complexas.

Mas muitos programas não aproveitam o treinamento especial de assistentes sociais para atender a essas necessidades em suas equipes de atenção primária à saúde, principalmente quando trabalham com minorias raciais e étnicas e pessoas com menor status socioeconômico.

Assistentes sociais têm treinamento especializado em navegação de sistemas, coordenação de cuidados e aconselhamento de saúde comportamental. Por exemplo, assistentes sociais usam a estrutura de sistemas ecológicos para envolver e entender pessoas dentro de seus contextos sociais — redes sociais e profissionais, bairros e comunidades — fornecendo insights sobre comportamentos e resultados de saúde que são úteis para alcançar cuidados de qualidade. Informados por sua compreensão de como as condições de saúde física e os processos psicossociais interagem, os assistentes sociais podem ajudar a elaborar planos de cuidados eficazes e realistas, e fornecer comunicação e suportes que permitam uma vida segura na comunidade para indivíduos com necessidades complexas.

Um modelo para integrar o trabalho social nos cuidados primários

No Rush University Medical Center em Chicago, assistentes sociais fornecem a intervenção Ambulatory Integration of Medical and Social (AIMS) para pacientes de cuidados primários e especializados. O objetivo do AIMS é abordar as necessidades sociais integrando serviços médicos e não médicos para melhorar os resultados dos pacientes e, por sua vez, reduzir o uso de serviços de saúde caros. Outro objetivo é melhorar a experiência dos pacientes com os cuidados de saúde. Resultados preliminares de um estudo prospectivo apoiado pelo The Commonwealth Fund mostraram que as pontuações de depressão e risco à saúde diminuíram em pacientes que receberam AIMS em comparação com pacientes que não receberam a intervenção. Além de ser implementado no Rush, o AIMS foi replicado por organizações de serviços sociais de base comunitária em parceria com práticas locais de cuidados primários.

As cinco etapas do modelo são:

1. Envolvimento do paciente — O assistente social estabelece relacionamento e confiança, garante que o paciente entenda a necessidade de intervenção do serviço social e pergunta ao paciente quais questões relacionadas à saúde são mais importantes para ele.
2. Avaliação — O assistente social conduz uma avaliação psicossocial abrangente que é de natureza conversacional e busca identificar pontos fortes e fatores que podem afetar a conformidade com o plano de assistência médica, a utilização de serviços de assistência médica e os resultados de saúde. A avaliação abrange os seguintes domínios:
   • Problema apresentado (motivo do encaminhamento do provedor)
   • Pontos fortes e valores do paciente
   • Saúde física e cuidados médicos
   • Acesso a cuidados e seguros
   • Capacidade funcional e apoios em casa
   • Saúde mental e enfrentamento
   • História social e apoios comunitários
3. Planejamento de cuidados — Com as informações da avaliação, o assistente social e o paciente desenvolvem de três a quatro objetivos usando técnicas de entrevista motivacional. Eles colaboram em um plano de cuidados que descreve os papéis do paciente, cuidador, provedores e assistente social no trabalho em direção aos objetivos. O assistente social atualiza e envolve a equipe de cuidados médicos conforme necessário.
4. Gerenciamento de cuidados — Após criar o plano de cuidados, o assistente social auxilia o paciente a implementar o plano, o que pode incluir fornecer informações ou educação, coordenar atividades e conectar o paciente com recursos da comunidade. O assistente social continua a usar técnicas terapêuticas para dar suporte e encorajar o paciente e a família, e revisa o plano de cuidados conforme necessário para garantir o progresso em direção às metas.
5. Alcance de metas — À medida que o paciente progride em direção às metas ou conforme o caso se encerra por outros motivos, o assistente social encerra o trabalho em conjunto, garantindo que os recursos da comunidade estejam disponíveis para dar suporte ao paciente no futuro e encorajando-o a entrar em contato com o assistente social se novos problemas surgirem. Nossa experiência mostrou que afirmar os esforços dos pacientes em direção às suas metas pode incentivá-los a continuar melhorando sua saúde. Para esse fim, o assistente social faz questão de celebrar a conquista de cada paciente, seja na conquista de uma meta ou, se a meta não foi alcançada, pelo esforço para alcançá-la. Nesse ponto, o assistente social também informa a equipe de assistência médica sobre a conquista e qualquer necessidade de envolvimento do assistente social no futuro.

Como os pacientes se beneficiam das intervenções do serviço social

A integração de assistentes sociais na atenção primária é uma maneira importante de tornar o atendimento mais responsivo aos fatores sociais, econômicos e ambientais que influenciam a saúde das pessoas. Por exemplo, vamos dar uma olhada no Sr. W, que recebeu serviços de um assistente social da AIMS no Rush. O estudo de caso completo pode ser encontrado no artigo, The role of social workers in addressing nonmedical needs in primary health care .

O Sr. W é um homem afro-americano de 78 anos que reside em uma grande área metropolitana. Ele mora sozinho em um condomínio de sua propriedade. O Sr. W está em um relacionamento romântico de longo prazo (mais de 20 anos) com uma mulher de quem ele recebe quase nenhum apoio de cuidador. Ele não tem filhos e a maioria de sua família extensa reside fora de sua cidade natal. A única renda do Sr. W é a previdência social. Sua cobertura de seguro saúde inclui Medicare e um suplemento Medicare. O Sr. W foi encaminhado ao assistente social do AIMS por seu provedor de cuidados primários (PCP) por preocupações sobre o pagamento de medicamentos necessários e possível depressão, que foi identificada por uma pontuação positiva na triagem de depressão do Questionário de Saúde do Paciente-2 administrada pelo PCP.

Durante a avaliação com o Sr. W, o assistente social descobriu que a principal preocupação do Sr. W era pagar por seu plano Medicare Supplement. O Sr. W também compartilhou que estava apresentando alguns sintomas de depressão e ansiedade. O estudo de caso completo destaca as habilidades e atividades específicas que o assistente social usou para atender às necessidades do Sr. W. Após o trabalho conjunto, o Sr. W foi aprovado para o Medicaid, assistência com prescrição e benefícios do SNAP, trazendo-lhe um alívio financeiro significativo. Ele também foi aceito na lista de espera de serviços de saúde comportamental por um assistente social especializado em gerontologia.

Uma contribuição importante a destacar é o papel do assistente social na colaboração interprofissional com outros profissionais de saúde. Neste caso, o assistente social compartilhou as metas do Sr. W e os serviços fornecidos com o PCP, o que permitiu que o PCP orientasse seu trabalho futuro com o Sr. W. O assistente social também usou o Electronic Health Record (EHR) para documentar o trabalho em andamento com o Sr. W, o que forneceu a oportunidade para outros profissionais de saúde serem informados sobre o trabalho do Sr. W com o assistente social.

Resultados até agora: construindo uma proposta de valor

Embora muitos provedores conheçam o valor do trabalho social como parte da equipe, ainda temos trabalho a fazer para estudar e demonstrar o valor para garantir a adesão de todos os provedores e líderes de saúde.

Aqui estão alguns dos benefícios da integração do trabalho social que vimos até agora:

• Redução dos sintomas depressivos em pacientes
• Redução de visitas ao departamento de emergência, hospitalizações e readmissões
• Menos carga para os prestadores de serviços médicos para atender às necessidades sociais dos pacientes, o que pode fazer com que os prestadores tenham menor produtividade, menos tempo para atender às necessidades de saúde e estresse.
• Serviços adicionais para pacientes, especialmente avaliação das necessidades sociais e de saúde mental e coordenação de serviços sociais baseados na comunidade
• Trazendo perspectiva para a equipe de atendimento sobre o contexto social e ambiental de cada paciente

Há uma grande promessa para a integração das necessidades sociais em direção à transformação da atenção primária, mas precisamos da força de trabalho e dos modelos de assistência para fazer isso. Ao expandir iniciativas que integram assistentes sociais à atenção primária para mais comunidades em todo o país, a atenção primária pode se tornar mais responsiva às necessidades de indivíduos com necessidades complexas de assistência.

Para saber mais sobre o modelo AIMS ou oportunidades de replicação em seus sites, visite http://theaimsmodel.org/ ou entre em contato com Matt Vail em Matthew_Vail@rush.edu .

Esta publicação foi publicada originalmente noBetter Care Playbook , um projeto do IHI e seis fundações de assistência médica.