Pourquoi c'est important
Photo d'Artur Matosyan | Unsplash
En tant que PDG de l' Institute for Healthcare Improvement, personne ne sera surpris d'apprendre que je crois en la science de l'amélioration. J'ai passé les 20 dernières années à étudier et à utiliser le Model for Improvement et d'autres outils et méthodes d'amélioration. J'en suis venu à constater que les sciences de la qualité ont le potentiel de créer des changements dans presque tous les systèmes.
En fait, je dirais que la science de l’amélioration peut et doit être utilisée pour relever certains des plus grands défis auxquels sont confrontés les soins de santé aujourd’hui, notamment la pandémie de COVID-19 et le racisme systémique. Pour en arriver à cette conclusion, j’ai d’abord dû ébranler certaines de mes convictions les plus profondes sur la science de l’amélioration et ses méthodologies.
La sagesse populaire considère parfois la science de l’amélioration comme étant au-dessus de toute investigation ou de toute remise en question. Cette approche est risquée car elle transforme l’amélioration en dogme et l’éloigne de la science. Par expérience, la science de l’amélioration est souvent considérée comme intrinsèquement apolitique et exempte de tout parti pris. Et comme nous souhaitons que nos améliorations se traduisent par de meilleurs soins pour tous et que nous ne discriminons consciemment personne, nous partons du principe que ces améliorations conduisent à des soins équitables.
Il y a environ cinq ans, j'ai été amené à repenser ces hypothèses lors d'une évaluation de plusieurs projets majeurs de IHI . Évalués selon plusieurs mesures différentes, ces projets comptaient parmi les efforts d'amélioration les plus réussis de l'IHI. Ils ont donné des résultats et ont amélioré les résultats à grande échelle. Au cours de l'évaluation, nous avons posé une question simple : toutes les populations (définies par la race, le sexe, l'ethnicité et la langue) ont-elles bénéficié des mêmes avantages ?
Pour la plupart des projets, la réponse était que nous ne le savions pas, car nous n’avions pas stratifié les données par population. Nous ne savions tout simplement pas si toutes les populations connaissaient des améliorations ou si ces améliorations accentuaient encore les inégalités sous-jacentes. Pour les projets dont les données étaient stratifiées, certains éléments indiquaient que les améliorations n’avaient peut-être pas profité aux populations les plus défavorisées ou marginalisées. Nous avons réalisé avec inquiétude que certains projets amélioraient les soins pour les personnes déjà mieux loties, mais pas nécessairement pour celles qui avaient le plus besoin de notre aide.
Cette expérience a été révélatrice. À IHI, nous sommes fiers d’améliorer les performances des systèmes. Nous avons eu l’impression de faire une erreur en reconnaissant que nous avions négligé cette caractéristique fondamentale – la variation injuste entre les populations – de la manière dont les systèmes sont construits et organisés. Nous avons appris que si nous ne concevons pas consciemment nos systèmes en fonction de l’équité, nous courons le risque de renforcer les systèmes inéquitables. Cela peut arriver aux meilleures organisations.
Par exemple, il y a quelques années, un système de santé du Midwest a examiné ses données sur le dépistage du cancer colorectal. Les données ont montré que les résultats globaux au niveau de la population s'amélioraient progressivement. Cependant, avant de travailler avec IHI, le système de santé n'avait pas stratifié les données pour examiner quelles populations de patients bénéficiaient de ses efforts d'amélioration.
Lorsque le système de santé a examiné de plus près les données stratifiées, il a constaté une croissance constante des dépistages parmi la population blanche non hispanique. En revanche, les dépistages parmi les populations hispaniques et noires sont restés les mêmes ou ont diminué dans l'ensemble.
En d’autres termes, les données ont montré que l’application systématique de la méthodologie d’amélioration améliorait effectivement la performance médiane du système en matière de taux de dépistage du cancer colorectal, mais que la plupart des changements ne concernaient qu’un seul segment de la population. Les patients latinos et afro-américains ne bénéficiaient pas pleinement des avantages des années de travail d’amélioration de cette organisation. En fait, l’application de la science avait creusé la disparité pour cette mesure de résultat.
Bien que cela ne soit pas intentionnel, ce n’est pas non plus un accident. C’est le résultat d’un système hérité qui a des préjugés bien ancrés. Lorsque vous étudiez votre travail et que vous constatez des inégalités – comme ce système de santé et IHI l’ ont fait – vous voyez que la science de l’amélioration, comme toutes les sciences, n’est pas impartiale.
Comme beaucoup d’autres au cours des derniers mois, le meurtre de George Floyd m’a obligé à réexaminer certaines de mes convictions les plus fondamentales. J’ai étudié les origines de la science de l’amélioration pour mieux comprendre si elle a été historiquement utilisée pour maintenir le statu quo plus souvent que pour le changer.
Toutes les sciences, y compris la science de l’amélioration, peuvent être utilisées par ceux qui détiennent le pouvoir à des fins personnelles. Pour moi, cette compréhension est à la fois menaçante et libératrice, car les méthodes qui peuvent être utilisées passivement pour renforcer les systèmes peuvent également être utilisées pour démanteler systématiquement l’injustice. Je vois maintenant que la science de l’amélioration devrait faire partie du dialogue sur le changement social et l’amélioration des conditions de vie.
Prenons par exemple la pandémie actuelle. Avec ses défis cliniques, financiers et opérationnels, la COVID-19 a mis en évidence le racisme ancré dans nos systèmes. Nous avons vu les populations noires, latino-américaines et autochtones subir un impact disproportionné du virus. Il est logique d’utiliser la science de l’amélioration pour remettre en question les systèmes qui ont produit la situation actuelle, car cette science est conçue pour éradiquer les variations – et les inégalités en matière de santé résultent de variations systématiques, injustes et injustifiées.
La science de l’amélioration est avant tout une science de la connaissance et de l’apprentissage. Elle peut accélérer notre capacité à détecter les défaillances des systèmes et à apporter des ressources et de meilleures solutions aux parties les plus fragiles et les plus défavorisées des systèmes. Cela demandera du temps, de l’énergie et une application rigoureuse, mais je crois que les méthodes d’amélioration que nous avons développées au fil des décennies peuvent nous aider à trouver notre voie vers un système plus juste et fondamentalement différent.
Note de l'éditeur : recherchez chaque mois davantage d'informations du président-directeur général de IHI, Kedar Mate, MD, ( @KedarMate ) sur la science de l'amélioration, la justice sociale, le leadership et l'amélioration de la santé et des soins de santé dans le monde.
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