Pourquoi c'est important
L’analyse des causes profondes (RCA) est utilisée depuis longtemps dans le secteur de la santé après la survenue d’événements indésirables pour répondre à la question « Comment cela s’est-il produit ? » Un groupe d’experts réunis pour le rapport 2015 sur l’amélioration des analyses des causes profondes et des mesures visant à prévenir les préjudices a déterminé que la prévention des préjudices futurs nécessite une action. Par conséquent, ils ont renommé le processus Analyse des causes profondes et mesures ou RCA 2 (RCA « au carré ») pour souligner l’importance d’éliminer et d’atténuer les vulnérabilités du système. Dans cet article, IHI répond à certaines questions courantes sur RCA 2 .
Qui devrait faire partie d’une équipe RCA 2 ?
Les membres de l'équipe RCA 2 sont désignés par la direction de l'organisation pour faire officiellement partie de l'équipe. Il s'agit des personnes qui assistent à toutes les réunions, effectuent les recherches, interrogent le personnel, identifient les facteurs contributifs aux causes profondes et rédigent le rapport. Dans la plupart des cas, cette équipe identifie également les mesures correctives et les mesures de processus/résultats associées, bien que dans certaines organisations, une personne ou une autre équipe puisse effectuer cette tâche.
Pourquoi est-il préférable d’exclure le personnel impliqué dans l’événement indésirable de l’équipe RCA 2 ?
Lorsque nous utilisons le terme « membre de l’équipe RCA 2 », nous faisons spécifiquement référence aux personnes qui ont le pouvoir décisionnel ultime concernant le résultat final de l’équipe RCA 2. Certaines personnes désignent ces personnes comme les membres votants de l’équipe. Pour comprendre ce qui s’est passé et pourquoi cela s’est produit, il est nécessaire de parler ouvertement lors des réunions d’équipe des actions des personnes directement impliquées dans l’événement. Si les personnes impliquées participent à cette discussion, les autres membres de l’équipe peuvent s’abstenir de s’exprimer ou peuvent s’autocensurer pour épargner à ces personnes une angoisse mentale supplémentaire ou pour éviter de les blesser.
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De plus, les personnes impliquées dans l’événement peuvent se montrer trop sévères dans leur jugement sur leurs propres actions et préconiser des mesures correctives que d’autres ne jugent pas nécessaires. Il est moins probable que les personnes impliquées incitent l’équipe à ne pas se pencher en profondeur sur un domaine qui, selon elles, ne leur sera pas favorable. Ces inconvénients l’emportent sur les avantages d’avoir le personnel impliqué au sein de l’équipe.
Le personnel concerné peut et doit être interrogé, car il est utile de comprendre les mesures qu'il estime devoir être mises en œuvre pour éviter que l'événement ne se reproduise, mais il ne doit pas être le décideur ultime des résultats officiels de l'équipe RCA 2. Cela permet également de minimiser les critiques possibles selon lesquelles les résultats de l'équipe ont été indûment influencés par un conflit d'intérêts inhérent. Le personnel concerné doit également recevoir un retour d'information sur les mesures finales qui résultent du processus.
Pourquoi est-il préférable de ne pas avoir de patients impliqués dans l’événement ou leur famille dans l’équipe RCA 2 ?
Comme dans la réponse ci-dessus, lorsque nous utilisons le terme « membre de l’équipe RCA 2 », nous faisons spécifiquement référence aux personnes qui ont l’autorité décisionnelle ultime concernant le résultat final de l’étude RCA 2. Dans la plupart des cas, il convient d’interroger le patient concerné et/ou les membres de sa famille. Les patients et les familles peuvent fournir des informations utiles à l’équipe RCA 2 lorsque celle-ci envisage les mesures qu’elle estime devoir être mises en œuvre pour éviter que l’événement ne se reproduise.
Les patients et les familles impliqués dans l’événement ne doivent pas faire partie de l’équipe, car il est nécessaire de parler ouvertement lors des réunions d’équipe. Si une personne impliquée dans l’événement (patient, famille ou membre du personnel) participe à ces discussions, les autres membres de l’équipe peuvent s’abstenir de s’exprimer ou s’autocensurer pour épargner à ces personnes une angoisse mentale supplémentaire ou pour éviter de les blesser.
Les opinions et les perceptions des patients et des familles doivent certainement être prises en compte dans les recommandations finales de l'équipe. Mais les inclure dans l'équipe RCA 2 exposerait l'équipe aux critiques selon lesquelles les recommandations ont été indûment influencées par un conflit d'intérêts inhérent. Enfin, l'équipe devrait inclure un membre qui représente la voix du patient et de la famille (par exemple, un représentant des patients) pour apporter cette perspective à toutes les délibérations.
Quelle est la meilleure façon d’impliquer les dirigeants dans le processus RCA 2 ?
Avec les directives RCA 2 , il est essentiel que le conseil d’administration et le PDG s’impliquent pleinement dans le processus d’investigation et d’amélioration et le soutiennent. Il incombe à la haute direction en charge des risques et de la sécurité d’informer et de sensibiliser les cadres supérieurs sur l’importance du processus RCA 2 et d’illustrer comment le processus peut conduire à des améliorations de la sécurité à l’échelle de l’organisation. Il est essentiel de souligner l’atténuation future des risques qui peut résulter d’un processus robuste. La présentation d’une « analyse de rentabilisation » pour la sécurité peut également être un outil utile. Une stratégie pour promouvoir l’engagement des dirigeants consiste à présenter des cas d’analyse des causes profondes et des mesures à prendre aux réunions du comité de qualité de plus haut niveau ainsi qu’aux réunions du conseil d’administration, afin que les dirigeants puissent vraiment comprendre les types d’événements qui se produisent et l’importance d’un processus RCA 2 robuste.
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