لماذا هذا مهم؟
لقد تم استخدام تحليل السبب الجذري (RCA) منذ فترة طويلة في الرعاية الصحية بعد وقوع الأحداث الضارة للإجابة على السؤال "كيف حدث هذا؟" وقد قررت لجنة من الخبراء اجتمعت لإعداد تقرير تحسين تحليل السبب الجذري والإجراءات لمنع الضرر لعام 2015 أن منع الضرر في المستقبل يتطلب اتخاذ إجراء. وبالتالي، أعادوا تسمية العملية بتحليل السبب الجذري والإجراءات أو RCA 2 (RCA "squared") للتأكيد على أهمية القضاء على نقاط الضعف في النظام والتخفيف منها. في هذا المنشور، تجيب IHI على بعض الأسئلة الشائعة حول RCA 2 .
من ينبغي أن يكون في فريق RCA 2 ؟
يتم تعيين أعضاء فريق RCA 2 من قبل قيادة المنظمة للعمل رسميًا في الفريق. هؤلاء هم الأفراد الذين يحضرون جميع الاجتماعات، ويجرون البحث، ويقابلون الموظفين، ويحددون العوامل المساهمة في السبب الجذري، ويكتبون التقرير. في معظم الحالات، يحدد هذا الفريق أيضًا الإجراءات التصحيحية وتدابير العملية/النتيجة المرتبطة بها، على الرغم من أنه في بعض المنظمات قد يكمل فرد أو فريق آخر هذه المهمة.
لماذا من الأفضل استبعاد الموظفين المشاركين في الحدث الضار من فريق RCA 2 ؟
عندما نستخدم مصطلح "عضو فريق RCA 2 " فإننا نشير على وجه التحديد إلى هؤلاء الأفراد الذين لديهم سلطة اتخاذ القرار النهائي فيما يتعلق بالناتج النهائي لـ RCA 2. يشير بعض الأشخاص إلى هؤلاء الأفراد باعتبارهم أعضاء التصويت في الفريق. لفهم ما حدث ولماذا حدث، من الضروري التحدث بصراحة أثناء اجتماعات الفريق حول تصرفات هؤلاء الأفراد المشاركين بشكل مباشر في الحدث. إذا كان هؤلاء المشاركون جزءًا من هذه المناقشة، فقد يمتنع أعضاء الفريق الآخرون عن التحدث أو قد يمارسون الرقابة الذاتية على ما يقولونه لتجنيب هؤلاء الأفراد المزيد من الألم النفسي أو لتجنب إيذاء مشاعرهم.
هل تريد توفير رعاية أكثر ذكاءً وأمانًا للمرضى؟ احضر IHI Patient Safety Congress .
كما أن المشاركين في الحدث قد يكونون قاسيين للغاية عند الحكم على تصرفاتهم ويدافعون عن إجراءات تصحيحية لا يعتقد الآخرون أنها ضرورية. ومن غير المرجح أن يوجه المشاركون الفريق بعيدًا عن البحث بعمق في منطقة يشعرون أنها لن تعكس بشكل جيد عليهم بشكل فردي. وهذه العيوب تفوق فائدة وجود الموظفين المشاركين في الفريق.
يمكن ويجب إجراء مقابلات مع الموظفين المعنيين، حيث أن ذلك مفيد لفهم الإجراءات التي يعتقدون أنه يجب تنفيذها لمنع تكرار الحدث، ولكن لا ينبغي أن يكونوا صناع القرار النهائيين فيما يتعلق بالناتج الرسمي لفريق RCA 2. وهذا يقلل أيضًا من الانتقادات المحتملة بأن ناتج الفريق كان متأثرًا بشكل غير ملائم بتضارب المصالح المتأصل. يجب أيضًا إعطاء الموظفين المعنيين ملاحظات حول عناصر العمل النهائية الناتجة عن العملية.
لماذا من الأفضل عدم إشراك المرضى في الحدث أو عائلاتهم في فريق RCA 2 ؟
كما هو الحال في الإجابة أعلاه، عندما نستخدم مصطلح "عضو فريق RCA 2 "، فإننا نشير على وجه التحديد إلى هؤلاء الأفراد الذين لديهم سلطة اتخاذ القرار النهائي فيما يتعلق بالناتج النهائي لـ RCA 2. ومن المناسب إجراء مقابلة مع المريض المعني و/أو أفراد أسرة المريض في معظم الحالات. يمكن للمرضى والأسر تقديم معلومات مفيدة لفريق RCA 2 بينما يفكر الفريق في الإجراءات التي يعتقدون أنه يجب تنفيذها لمنع تكرار الحدث.
لا ينبغي للمرضى والأسر المشاركة في الحدث أن يكونوا أعضاء في الفريق لأن من الضروري التحدث بصراحة أثناء اجتماعات الفريق. إذا شارك أي شخص - مرضى أو أسر أو موظفين - شارك في الحدث في هذه المناقشات، فقد يمتنع أعضاء الفريق الآخرون عن التحدث أو قد يمارسون الرقابة الذاتية على ما يقولونه لتجنيب هؤلاء الأفراد المزيد من الألم النفسي أو لتجنب إيذاء مشاعرهم.
ولا شك أن أفكار وتصورات المرضى وأسرهم لابد وأن تؤخذ في الاعتبار في التوصيات النهائية التي يقدمها الفريق. ولكن ضمهم كجزء من فريق تحليل السبب الجذري الثاني من شأنه أن يترك الفريق عرضة لانتقادات مفادها أن التوصيات تأثرت بشكل غير ملائم بتضارب المصالح المتأصل. وأخيرا، لابد وأن يضم الفريق عضوا يمثل صوت المريض وأسرته (على سبيل المثال، ممثل المريض) لإيصال هذا المنظور إلى جميع المداولات.
ما هي أفضل طريقة لإشراك القيادة في عملية RCA 2 ؟
مع إرشادات RCA 2 ، من الضروري أن يشارك مجلس الإدارة والرئيس التنفيذي بشكل كامل في عملية التحقيق والتحسين ويدعمانها. تقع على عاتق قيادة المخاطر والسلامة العليا مسؤولية إعلام وتثقيف المديرين التنفيذيين حول أهمية عملية RCA 2 وتوضيح كيف يمكن أن تؤدي العملية إلى تحسينات على مستوى المنظمة فيما يتعلق بالسلامة. من الضروري التأكيد على التخفيف من المخاطر في المستقبل والتي يمكن أن تنتج عن عملية قوية. يمكن أن يكون تقديم "حالة عمل" للسلامة أيضًا أداة مفيدة. تتمثل إحدى الاستراتيجيات لتعزيز مشاركة القيادة في إحضار حالات تحليل السبب الجذري وعناصر العمل إلى اجتماعات اللجنة ذات الجودة العالية وكذلك اجتماعات مجلس الإدارة، حتى يتمكن القادة من فهم أنواع الأحداث التي تحدث وأهمية عملية RCA 2 القوية.
قد تكون مهتمًا بـ: