La criminalisation des erreurs médicales devrait servir de signal d’alarme aux responsables du secteur de la santé

Pourquoi c'est important

Photo de obpia30 | Pixabay

Une collègue m’a raconté une expérience qu’elle a vécue récemment. C’était juste après que RaDonda Vaught ait été accusée d’homicide par négligence et de maltraitance d’un adulte handicapé après avoir accidentellement administré le mauvais médicament à un patient dans le Tennessee. Ma collègue se trouvait dans une salle remplie de prestataires de soins de santé et elle leur a demandé de lever la main s’ils dispensaient actuellement des soins cliniques.

Toutes les mains se sont levées.

Elle a demandé : « Combien d’entre vous ont été impliqués dans un accident évité de justesse ou un événement indésirable d’une quelconque sorte au cours de leur carrière ? »

Encore une fois, toutes les mains se sont levées.

Elle a posé une autre question : « Combien d’entre vous ont signalé cet événement à leur équipe de direction ou par le biais du système normal de signalement des événements ? »

Elle a estimé qu’environ 90 % des mains étaient restées levées, ce qui témoigne de décennies de travail en matière de sécurité des patients sur la transparence, la transparence et l’honnêteté des rapports et la création d’une culture d’apprentissage au sein de nos organisations. Elle a ensuite demandé : « Combien d’entre vous signaleraient l’événement aujourd’hui s’il y avait un risque d’aller en prison ? »

Toutes les mains, sauf cinq, sont tombées.

Imaginez une salle remplie d’infirmières, de médecins, de pharmaciens et d’autres professionnels de la santé avec seulement cinq personnes qui lèvent la main. C’est une bonne façon de visualiser le degré de peur créé par ce phénomène de criminalisation des erreurs médicales.

Si vous exercez actuellement en tant que clinicien, vous connaissez les réalités des environnements de soins de santé dans lesquels vous travaillez. Vous savez que les événements indésirables, ou quasi-accidents, ne sont pas rares.

Malheureusement, nous savons que les patients chutent. Nous savons que les escarres demeurent monnaie courante dans de nombreux établissements de soins. Nous savons également que, dans de nombreux milieux de soins, les systèmes de distribution de médicaments sont contournés au quotidien. Nous savons qu’il est trop fréquent que les patients reçoivent, ou soient sur le point de recevoir, un médicament incorrect.

Nous traversons, c’est le moins que l’on puisse dire, une période très difficile dans le secteur de la santé. Nous sommes toujours aux prises avec la COVID-19. La pandémie a réduit à néant, en seulement deux ans, les progrès réalisés en matière de sécurité des patients depuis près d’une décennie , comme en témoignent l’augmentation des infections associées aux soins de santé et la baisse des résultats des enquêtes sur la culture de la sécurité des patients. Nous sommes aux prises avec des pénuries de personnel dans le secteur de la santé et nous devons trouver la meilleure façon de travailler avec un mélange de personnel temporaire et de personnel de base . La fatigue, l’épuisement professionnel, la dépression, l’anxiété et les blessures morales sont terriblement répandus.

Et maintenant, en plus de tout cela, nous avons ajouté cette idée que lorsqu’une erreur médicale se produit, les prestataires de soins impliqués peuvent être poursuivis et emprisonnés pour quelque chose qui n’était pas un préjudice intentionnel mais qui est plutôt le produit de systèmes conçus involontairement pour produire des erreurs. Au lieu d’examiner ces erreurs de manière critique, d’essayer de comprendre leurs causes profondes et de créer des processus fiables et des systèmes plus sûrs, les décisions de poursuivre pénalement les médecins pour des erreurs placent les responsabilités au mauvais endroit. De tels choix ne garantissent pas que les systèmes soient tenus responsables.

Certes, il existe de rares cas où il y a une intention de nuire ou un comportement si imprudent et si altéré que l’on sait qu’il causera préjudice. Ces individus devraient faire face à de lourdes conséquences. Mais, dans le cas du Tennessee, il semble qu’il n’y ait pas eu d’intention de nuire. En fait, l’erreur a été immédiatement signalée par Mme Vaught. Et, comme l’a montré l’enquête du CMS, d’importants problèmes au niveau des systèmes ont contribué à l’événement préjudiciable et devaient être résolus.

La criminalisation des erreurs médicales ne rend pas les systèmes de santé plus sûrs. Elle met en danger davantage de patients, car elle rend le signalement des quasi-accidents et des erreurs clandestins, et nous fait perdre des occasions d’apprentissage cruciales qui pourraient nous aider à résoudre les défaillances et les défauts sous-jacents du système qui permettent à ces erreurs de se produire.

Ce que les dirigeants ont le pouvoir de faire

Les événements récents sont un signal d’alarme pour ceux d’entre nous qui évoluent dans le monde de la sécurité. Nous pensions peut-être avoir réussi à faire valoir la nécessité de la transparence, de la transparence des rapports et de l’apprentissage. Mais le cas de Mme Vaught nous rappelle que nous devons continuer à être vigilants et à aider nos collègues et le public à comprendre comment créer des systèmes plus sûrs. Cela signifiera créer et restaurer la sécurité psychologique et veiller à ce que nos organisations poursuivent une culture juste pour récupérer les gains durement gagnés perdus pendant cette période de pandémie.

Nous devons revenir à l’essentiel et corriger et renforcer les fondements de soins sûrs, centrés sur la personne et équitables . Laissons-nous guider par des ressources comme Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety et Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success . Nous devons nous tenir responsables de veiller à ce que nous, ainsi que les systèmes et les environnements dans lesquels les gens travaillent, atténuions les risques et favorisions la transparence, l’apprentissage et la réactivité.

Le rôle des dirigeants du secteur de la santé est crucial à l’heure actuelle. Nous sommes particulièrement bien placés dans nos collectivités et nos organisations pour faire comprendre à notre personnel, aux patients, aux législateurs et aux acteurs du système judiciaire que le fait de rejeter la faute sur une personne ne suffit pas à résoudre les problèmes systémiques. Nous devons prendre les devants et faire savoir sans équivoque au personnel de santé que nous soutenons un signalement transparent, ouvert et honnête des erreurs et des préjudices. Cela est essentiel non seulement pour rassurer le personnel, qui se sent naturellement particulièrement vulnérable dans le climat actuel, mais aussi pour garantir au public que le secteur de la santé s’engage à identifier les sources d’erreurs, de défauts et de préjudices dans le système et à prendre toutes les mesures nécessaires pour les éliminer.

Note de l'éditeur : recherchez chaque mois davantage d'informations du président-directeur général de IHI, Kedar Mate, MD, ( @KedarMate ) sur la science de l'amélioration, la justice sociale, le leadership et l'amélioration de la santé et des soins de santé dans le monde.

Vous pourriez également être intéressé par :

Pourquoi développer la « résilience » individuelle ne suffit pas à guérir les blessures morales