Lutter contre les inégalités cliniques pour améliorer l’équité en santé pour tous

Pourquoi c'est important

Le racisme et d’autres formes d’oppression sont des causes d’inégalités en matière de santé qui sont souvent difficiles à identifier au premier coup d’œil. Pour éliminer ces inégalités, il faut creuser en profondeur les politiques, les pratiques et la culture bien ancrées d’une organisation et découvrir des vérités souvent dérangeantes. La lutte contre les inégalités cliniques est l’un des moyens essentiels par lesquels les organisations de soins de santé peuvent améliorer la santé et l’équité des soins de santé pour les populations qu’elles servent. Ce qui suit est un extrait de Améliorer l’équité en santé : Éliminer le racisme et les autres formes d’oppression , l’un des cinq guides de IHI décrivant les stratégies et les leçons apprises par les organisations de soins de santé participant à l’initiative Pursuing Equity.

Les organisations de soins de santé doivent comprendre comment leurs opérations cliniques contribuent (ou non) à des soins équitables et veiller à ce que l’équité soit considérée comme un élément clé de la qualité des soins. Mettre l’accent sur l’équité implique de réduire les écarts en la matière, en mettant l’accent sur les populations marginalisées, tout en améliorant les systèmes de soins pour toutes les populations.

Comme le soulignent certains conseils destinés aux responsables des soins de santé , « l’amélioration de la qualité se concentre souvent sur les populations où le succès est le plus facile à obtenir. Mais si nous voulons commencer à réduire les disparités, nous devons commencer par la « dernière » population – celle qui peut être plus difficile et qui ne s’épanouit pas – et collaborer avec elle pour développer des améliorations. La récompense pour les organisations de soins de santé est que même si ces populations sont petites, elles peuvent entraîner des coûts élevés pour le système de santé. Et si nous pouvons résoudre les problèmes des personnes marginalisées, nous pourrons peut-être trouver des solutions qui fonctionnent mieux pour tous. »

L’amélioration des processus et des résultats cliniques pour améliorer l’équité pour tous comprend la stratification des données de qualité par race, ethnie et langue (REaL) et par statut socioéconomique/revenu, ainsi que la réduction des inégalités et l’amélioration des processus cliniques globaux. Les organisations de soins de santé doivent également examiner l’accès aux services stratifiés selon ces mêmes facteurs, afin de garantir que les personnes de couleur ont un accès équitable à tous les services fournis, y compris les procédures coûteuses telles que les services de cardiologie, les remplacements de hanche et de genou et la chirurgie bariatrique, par exemple. Il ne suffit pas d’identifier les inégalités raciales dans les soins pour ceux qui ont réussi à accéder au système. L’organisation doit veiller de manière proactive à ce que toutes les populations, en particulier les populations marginalisées, aient un accès équitable aux services.

Identifier les lacunes en matière d’équité dans les résultats cliniques

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Intégrer une perspective d’équité dans les tableaux de bord cliniques existants qui stratifient les données des mesures clés selon les facteurs REaL.
• Concevez et utilisez un tableau de bord spécifique à l'équité, qui est un produit distinct qui complète d'autres tableaux de bord. Un tableau de bord d'équité peut contenir des données pour les mesures où les inégalités sont les plus importantes, tandis qu'un tableau de bord avec une perspective d'équité contient des mesures de qualité clinique typiques stratifiées par facteurs REaL.
• Distribuer des rapports contenant des données sur les écarts d’équité aux prestataires de soins cliniques.
• Mettre en œuvre un processus permettant de fournir une stratification à la demande des données cliniques demandées par facteurs REaL.

Pour plus d’informations sur la création d’infrastructures de données et d’affichages et de tableaux de bord de données sur l’équité, consultez le guide du deuxième composant du cadre de l’ IHI , Créer une infrastructure pour soutenir l’équité en santé .

Exemple de modifications testées :

• Pour développer le tableau de bord d'équité le plus efficace, l'équipe du Rush University Medical Center de Chicago a posé plusieurs questions clés lors du processus de conception : à qui s'adresse le tableau de bord ? Quels sont les objectifs des utilisateurs à l'aide des informations du tableau de bord ? Comment saurons-nous que le tableau de bord aide les utilisateurs à atteindre leurs objectifs ?
  
  La version initiale du tableau de bord sur l'équité a été utilisée par l'équipe Pursuing Equity de Rush, qui comprenait un sponsor de la haute direction, des médecins champions, des praticiens de la santé de la population, des responsables de l'amélioration de la qualité et des performances, des responsables informatiques et des représentants du Rush Center for Community Health Equity. L'équipe a sélectionné quatre mesures cliniques ambulatoires (diabète, dépistage du cancer du sein, dépistage du cancer colorectal, tension artérielle) et a ensuite stratifié les données de ces mesures par race, origine ethnique, langue et code postal (voir la figure 3). L'équipe a testé et affiné le tableau de bord sur l'équité en utilisant plusieurs cycles itératifs Plan-Do-Study-Act (PDSA) pour faire évoluer le tableau de bord à partir d'une maquette initiale, à travers plusieurs versions préliminaires, puis à un tableau de bord final qui a été partagé et utilisé plus largement dans toute l'organisation.

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Figure 3. Exemple de tableau de bord des capitaux propres du Rush University Medical Center

Utiliser l’amélioration de la qualité pour réduire les écarts d’équité

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Stratifier les données sur les processus cliniques et les résultats en fonction des facteurs REaL pour identifier les lacunes dans les soins.
• Sur la base de cette analyse de données, lancer des efforts d’amélioration de la qualité pour réduire les écarts dans les domaines identifiés (par exemple, les admissions aux urgences, la vaccination complète des enfants, les procédures médicales de routine et les examens tels que le dépistage du cancer colorectal et la mammographie).

Exemple de modifications testées :

• L'équipe du département de médecine de l'hôpital Brigham and Women's (DOM) a identifié des écarts d'équité dans le traitement et les résultats des patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive (ICC), une pathologie qui représente le plus grand nombre de sorties médicales dans leur hôpital. Une recherche initiée par le comité d'équité en santé du DOM a documenté les différences dans l'accès aux soins spécialisés et l'impact sur les taux de réadmission des patients atteints d'ICC. Les patients recevant un traitement hospitalier sous la couverture d'une équipe médicale avaient des résultats moins bons et des taux de réadmission plus élevés ; les patients recevant un traitement sous la couverture d'une équipe cardiaque avaient de meilleurs résultats (voir le tableau 1).

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Tableau 1. Résultats des patients atteints d'ICC au Brigham and Women's Hospital : couverture par l'équipe médicale et par l'équipe cardiaque

En analysant leurs données, l'équipe de Brigham and Women's a constaté que les patients blancs sont plus susceptibles d'être admis aux soins d'une équipe cardiaque que les patients de couleur, les patients âgés et les femmes, ce qui crée un écart en matière d'équité des soins. Cet écart est aggravé par le fait que l'ICC est connue pour avoir une prévalence et une incidence plus élevées chez les patients noirs, qui sont 1,5 fois plus susceptibles de développer une ICC que les patients blancs.

L'équipe de Brigham and Women's a cherché à identifier les structures et les processus contribuant à cet écart d'équité et à y remédier en normalisant les processus d'attribution des lits aux patients ; en faisant appel à la médecine d'urgence, à la cardiologie, à la médecine générale et au service d'insuffisance cardiaque ; en améliorant les soins d'insuffisance cardiaque au sein du service de médecine générale ; en éliminant les écarts dans le suivi des sorties des cliniques de cardiologie entre les services de médecine et de cardiologie ; et en s'attaquant aux facteurs structurels d'inégalité. En outre, il était essentiel qu'en tant qu'équipe, ils aient une analyse commune de ce problème en tant que problème systémique et d'un exemple d'avantage fondé sur la race menant à des inégalités.

Briser les silos pour motiver les équipes cliniques à travailler ensemble

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Partagez de manière transparente les données cliniques stratifiées par facteurs REaL avec les équipes cliniques.
• Participez ensemble à des formations pour acquérir une compréhension commune du racisme et d’autres formes d’oppression afin que les équipes cliniques puissent travailler ensemble à partir d’une base commune.
• Présenter les données et les informations sur l’équité lors de réunions avec des groupes de cliniciens.
• Inclure le personnel chargé de l’amélioration de la qualité dans les efforts et les équipes d’amélioration de l’équité.

Exemple de modifications testées :

• Pour réduire les cloisonnements et fournir des orientations stratégiques, le Henry Ford Health System de Détroit, dans le Michigan, a lancé un comité directeur sur l’équité en santé composé de hauts dirigeants, dont le vice-président principal de la santé de la population et le médecin-chef des soins primaires, des membres de l’équipe au quotidien et des experts en contenu sur l’équité. Le comité est coprésidé par le vice-président principal de la santé communautaire et de l’équité et le directeur du bien-être et de la diversité, ainsi que par le directeur de la qualité. Le comité travaille avec les équipes d’équité et de santé communautaire, de qualité et de sécurité et de santé de la population pour se concentrer spécifiquement sur la manière dont ces équipes peuvent aligner leurs stratégies pour améliorer l’équité en santé.

Voici quelques mesures proposées pour évaluer les progrès dans ce domaine :

• Pourcentage des mesures de résultats cliniques signalées au conseil d'administration qui sont analysées pour détecter les différences à l'aide des données REaL
• Pourcentage de réduction des écarts d'équité au fil du temps pour le même conseil d'administration, mesures de résultats cliniques stratifiées par données REaL
• Stratifier les trois principales procédures cliniques génératrices de revenus selon les données REaL pour identifier les inégalités potentielles

Pour voir plus de leçons apprises, de ressources et d’exemples, téléchargez toutes les publications Améliorer l’équité en santé : Conseils pour les organismes de soins de santé .

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Livre blanc — Atteindre l’équité en santé : Guide à l’intention des organismes de santé