Lutter contre les inégalités cliniques pour améliorer l'équité en santé pour tous

Pourquoi c'est important

Le racisme et les autres formes d'oppression sont des causes d'inégalités en santé souvent difficiles à identifier au premier abord. Pour éliminer ces inégalités, il faut analyser en profondeur les politiques, les pratiques et la culture bien ancrées d'une organisation et mettre au jour des vérités souvent dérangeantes. S'attaquer aux inégalités cliniques est un moyen essentiel pour les organisations de santé d'améliorer la santé et l'équité en matière de soins de santé pour les populations qu'elles servent. Voici un extrait de « Améliorer l'équité en santé : Éliminer le racisme et les autres formes d'oppression », l'un des cinq guides de IHI décrivant les stratégies et les enseignements tirés des organisations de santé participant à l'initiative « Poursuivre l'équité ».

Les établissements de santé doivent comprendre comment leurs activités cliniques contribuent (ou non) à l'équité des soins et veiller à ce que celle-ci soit intégrée comme un élément clé de la qualité des soins. Mettre l'accent sur l'équité implique de réduire les écarts d'équité, en particulier pour les populations marginalisées, tout en améliorant les systèmes de soins pour toutes les populations.

Comme indiqué dans certaines orientations destinées aux responsables de la santé , « l'amélioration de la qualité se concentre souvent sur les populations où la réussite est la plus facile à atteindre. Mais si nous voulons commencer à réduire les disparités, nous devons commencer par la « dernière » population – celle qui peut être la plus difficile et qui ne s'épanouit tout simplement pas – et collaborer avec elle pour développer des améliorations. L'avantage pour les organismes de santé est que, même si ces populations sont peu nombreuses, elles peuvent engendrer des coûts importants pour le système de santé. Et si nous parvenons à résoudre les problèmes des populations marginalisées, nous pourrons peut-être trouver des solutions plus efficaces pour tous. »

Améliorer les processus et les résultats cliniques pour une plus grande équité pour tous implique de stratifier les données de qualité selon la race, l'origine ethnique et la langue (REaL) et le statut socio-économique/revenu, ainsi que de s'efforcer de réduire les inégalités et d'améliorer les processus cliniques globaux. Les établissements de santé doivent également examiner l'accès aux services stratifié selon ces mêmes facteurs, afin de garantir aux personnes de couleur un accès équitable à tous les services fournis, y compris aux interventions coûteuses telles que les services de cardiologie, les prothèses de hanche et de genou et la chirurgie bariatrique, par exemple. Il ne suffit pas d'identifier les inégalités raciales dans les soins pour ceux qui ont réussi à accéder au système. L'établissement doit s'assurer proactivement que toutes les populations, en particulier les populations marginalisées, bénéficient d'un accès équitable aux services.

Identifier les lacunes en matière d'équité dans les résultats cliniques

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Intégrer une perspective d’équité dans les tableaux de bord cliniques existants qui stratifient les données des mesures clés en fonction des facteurs REaL.
• Concevez et utilisez un tableau de bord spécifique à l'équité, un produit distinct qui complète les autres tableaux de bord. Un tableau de bord d'équité peut présenter des données sur les mesures où les inégalités sont les plus importantes, tandis qu'un tableau de bord axé sur l'équité contient des mesures de qualité clinique classiques stratifiées selon les facteurs REaL.
• Distribuer des rapports contenant des données sur les écarts d’équité aux prestataires de soins cliniques.
• Mettre en œuvre un processus permettant de fournir une stratification à la demande des données cliniques demandées par facteurs REaL.

Pour plus d’informations sur la création d’infrastructures de données et d’affichages et de tableaux de bord de données sur l’équité, consultez le guide du deuxième composant du cadre de l’ IHI , Créer une infrastructure pour soutenir l’équité en santé .

Exemple de modifications testées :

• Pour développer le tableau de bord d'équité le plus efficace, l'équipe du Rush University Medical Center de Chicago s'est posée plusieurs questions clés lors de la conception : à qui s'adresse le tableau de bord ? Quels sont les objectifs des utilisateurs en utilisant les informations du tableau de bord ? Comment savoir si le tableau de bord aide les utilisateurs à atteindre leurs objectifs ?
  
  La version initiale du tableau de bord d'équité a été utilisée par l'équipe Pursuing Equity de Rush, composée d'un parrain de la haute direction, de médecins champions, de professionnels de la santé publique, d'agents d'amélioration de la qualité et de la performance, de responsables informatiques et de représentants du Rush Center for Community Health Equity. L'équipe a sélectionné quatre mesures cliniques ambulatoires (diabète, dépistage du cancer du sein, dépistage du cancer colorectal, tension artérielle) et a ensuite stratifié les données de ces mesures par race, origine ethnique, langue et code postal (voir figure 3). L'équipe a testé et affiné le tableau de bord d'équité à l'aide de plusieurs cycles itératifs de Plan-Do-Study-Act (PDSA) afin de faire évoluer le tableau de bord, d'une maquette initiale à plusieurs versions préliminaires, jusqu'à un tableau de bord finalisé, partagé et utilisé plus largement au sein de l'organisation.

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Figure 3. Exemple de tableau de bord des capitaux propres du Rush University Medical Center

Utiliser l'amélioration de la qualité pour réduire les écarts d'équité

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Stratifier les données sur les processus cliniques et les résultats en fonction des facteurs REaL pour identifier les lacunes dans les soins.
• Sur la base de cette analyse de données, lancer des efforts d’amélioration de la qualité pour réduire les écarts dans les domaines identifiés (par exemple, les admissions aux urgences, la vaccination complète des enfants, les procédures médicales de routine et les examens tels que le dépistage du cancer colorectal et la mammographie).

Exemple de modifications testées :

• L'équipe du Département de médecine de l'hôpital Brigham and Women's (DOM) a identifié des écarts d'équité dans la prise en charge et les résultats des patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive (ICC), une pathologie qui représente le plus grand nombre de sorties médicales dans leur hôpital. Une recherche menée par le Comité pour l'équité en santé du DOM a documenté les différences d'accès aux soins spécialisés et leur impact sur les taux de réadmission des patients atteints d'ICC. Les patients hospitalisés sous la responsabilité d'une équipe médicale présentaient de moins bons résultats et des taux de réadmission plus élevés ; les patients traités sous la responsabilité d'une équipe cardiaque présentaient de meilleurs résultats (voir tableau 1).

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Tableau 1. Résultats des patients atteints d'ICC au Brigham and Women's Hospital : couverture par l'équipe médicale et par l'équipe cardiaque

En analysant leurs données, l'équipe de Brigham and Women's a constaté que les patients blancs sont plus susceptibles d'être pris en charge par une équipe cardiaque que les patients de couleur, les patients âgés et les femmes, ce qui crée un écart en matière d'équité des soins. Cet écart est aggravé par le fait que la prévalence et l'incidence de l'ICC sont plus élevées chez les patients noirs, qui sont 1,5 fois plus susceptibles de développer une ICC que les patients blancs.

L'équipe de Brigham and Women's a cherché à identifier les structures et les processus contribuant à ce manque d'équité et à y remédier en standardisant les processus d'attribution des lits ; en mobilisant les services de médecine d'urgence, de cardiologie, de médecine générale et d'insuffisance cardiaque ; en améliorant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque au sein du service de médecine générale ; en éliminant les disparités entre les services de médecine et de cardiologie dans le suivi des sorties des cliniques de cardiologie ; et en s'attaquant aux facteurs structurels d'inégalité. De plus, il était essentiel qu'ils partagent une analyse commune de ce problème systémique et qu'ils illustrent comment l'avantage racial peut engendrer des inégalités.

Briser les silos pour motiver les équipes cliniques à travailler ensemble

Les équipes de Pursuing Equity ont testé les changements suivants :

• Partagez de manière transparente les données cliniques stratifiées par facteurs REaL avec les équipes cliniques.
• Participez ensemble à des formations pour acquérir une compréhension commune du racisme et d’autres formes d’oppression afin que les équipes cliniques puissent travailler ensemble à partir d’une base commune.
• Présenter les données et les informations sur l’équité lors de réunions avec des groupes de cliniciens.
• Inclure le personnel chargé de l’amélioration de la qualité dans les efforts et les équipes d’amélioration de l’équité.

Exemple de modifications testées :

• Afin de réduire les cloisonnements et de fournir une orientation stratégique, le Henry Ford Health System de Détroit, dans le Michigan, a mis en place un comité directeur pour l'équité en santé, composé de hauts dirigeants, dont le vice-président principal chargé de la santé de la population et le médecin-chef des soins primaires, de membres de l'équipe au quotidien et d'experts en équité. Ce comité est coprésidé par le vice-président principal chargé de la santé communautaire et de l'équité, le directeur du bien-être et de la diversité et le directeur de la qualité. Il collabore avec les équipes chargées de l'équité et de la santé communautaire, de la qualité et de la sécurité, et de la santé de la population afin de déterminer comment ces équipes peuvent harmoniser leurs stratégies pour améliorer l'équité en santé.

Voici quelques mesures proposées pour évaluer les progrès dans ce domaine :

• Pourcentage de mesures de résultats cliniques signalées au conseil d'administration qui sont analysées pour détecter les différences à l'aide des données REaL
• Pourcentage de réduction des écarts d'équité au fil du temps pour les mêmes mesures de résultats cliniques rapportées par le conseil, stratifiées par les données REaL
• Stratifier les trois principales procédures cliniques génératrices de revenus selon les données REaL pour identifier les inégalités potentielles

Pour voir plus de leçons apprises, de ressources et d’exemples, téléchargez toutes les publications Améliorer l’équité en santé : Guide pour les organisations de soins de santé .

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Livre blanc — Atteindre l'équité en santé : Guide à l'intention des organismes de santé