Por que isso importa
Durante a pandemia da COVID-19, os profissionais de saúde foram frequentemente chamados de "heróis" indo "para a batalha". Em seu trabalho, Wendy Dean, MD, encontrou comparações sutis e preocupantes entre a força de trabalho da saúde e os veteranos militares. Como presidente e cofundadora da Moral Injury of Healthcare, Dean escreveu e falou extensivamente sobre lesão moral — um conceito usado pela primeira vez em referência aos veteranos da Guerra do Vietnã — e sua prevalência na assistência médica. Na entrevista a seguir, ela discute o que será mais eficaz do que tratar o esgotamento e a lesão moral como questões específicas de indivíduos. Dean foi uma das principais palestrantes no IHI Patient Safety Congress.
Como você define dano moral na área da saúde?
Existem as definições padrão que abordarei em um segundo. Mas acho que a maneira mais fácil de entender isso em um sentido coloquial é que é simultaneamente saber o que seus pacientes precisam e ser incapaz de obter isso para eles por causa de restrições fora do seu controle. É o que ouvimos repetidamente, de todos os tipos de clínicos. Sejam eles enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas ou médicos, eles dizem: "Eu sei o que deveria estar fazendo. E não posso fazer isso porque essa coisa ou a outra está me restringindo."
Há também duas definições formais. Uma delas é de Brett Litz . Ele disse que lesão moral é perpetrar, deixar de prevenir ou testemunhar um ato que transgride crenças morais profundamente arraigadas. Na assistência médica, essas crenças morais profundamente arraigadas são os juramentos que fizemos de colocar nossos pacientes em primeiro lugar.
A outra definição é de Jonathan Shay de 1994, quando ele publicou Achilles in Vietnam . Ele disse que a lesão moral é a traição de uma autoridade legítima em uma situação de alto risco. Na assistência médica, vemos ambas as definições se concretizando.
Qual é a diferença entre lesão moral e esgotamento profissional na área da saúde?
Embora uma possa levar à outra, elas não são a mesma coisa. Há muitas estradas que levam ao esgotamento, mas a rodovia é a lesão moral.
Quando você vai trabalhar todos os dias e sabe que vai ter que lutar para dar aos seus pacientes o que eles precisam, isso é exaustivo — o primeiro sintoma do esgotamento. Quando você descobre que, dia após dia, só tem sucesso parcial em dar aos seus pacientes o que eles precisam, isso faz você se sentir muito ineficaz. Esse é o segundo sintoma do esgotamento. Se isso acontece com frequência suficiente por um período longo o suficiente, você começa a ter dificuldade em ver seus pacientes sofrerem. Você começa a se distanciar deles porque é doloroso permanecer engajado e empático quando você sabe que eles vão sofrer. Então, você despersonaliza, que é o terceiro sintoma do esgotamento.
Fico muito preocupada quando pedimos às pessoas para serem mais empáticas porque, às vezes, esse distanciamento é a única proteção que elas têm. Se tirarmos isso, potencialmente deixamos alguém sem nenhuma defesa psicológica, o que é algo arriscado de se fazer.
Quais são alguns paralelos que você vê entre os danos morais sofridos por veteranos de guerra e profissionais de saúde?
Eu trabalhava para o Exército dos EUA — não clinicamente, como psiquiatra — mas tive uma visão em primeira mão de como eles estavam lidando com a crise de suicídio em membros do serviço durante as guerras no Iraque e no Afeganistão. Comecei a ver alguns paralelos reais, mas não estava disposto a fazer essa conexão porque nunca usei um uniforme e não conseguia falar autenticamente sobre a comparação. Mas um artigo saiu da Duke recentemente que comparou as duas experiências .
O estudo descobriu que os profissionais de saúde [durante a pandemia da COVID-19] e os militares sofrem danos morais em taxas semelhantes. Vi que, tanto para os profissionais de saúde quanto para os militares, os indivíduos foram colocados em situações em que sentiram que sua liderança pode ter tomado decisões que não eram do seu melhor interesse, os colocaram em perigo ou os impediram de fornecer o atendimento que queriam fornecer. Por exemplo, no início da pandemia, houve histórias sobre algumas organizações que pediram à sua força de trabalho que não usasse máscaras N95 para não assustar seus pacientes. Com esse pedido, eles estavam sendo colocados em maior risco, ao mesmo tempo em que eram solicitados a colocar seus pacientes em maior risco.
O foco na resiliência da força de trabalho da área da saúde resolverá os danos morais?
Há algumas maneiras de entender isso. Todos nós suspeitamos há muito tempo que os profissionais de saúde são muito resilientes, mas nunca tivemos dados para provar isso até que Colin West e seus colegas publicaram um artigo no JAMA em 2020. Eles validaram que os médicos são significativamente mais resilientes do que o trabalhador médio dos EUA .
Eu iria além dos médicos. Acho que a maioria das pessoas que trabalham na área da saúde são resilientes. Isso significa que podemos estar atingindo um ponto de retornos decrescentes ao tentar aumentar a resiliência em uma população já muito resiliente. Também é importante considerar que o alto nível de resiliência não corrigiu a crise de sofrimento na área da saúde. West e seus colegas descobriram que mesmo um alto grau de resiliência não protegia os médicos do que eles chamavam de esgotamento.
Acho que há algo mais acontecendo. Treinar a resiliência individual pressupõe uma fragilidade individual. Mas a lesão moral é um problema de sistemas. Isso significa que tornar as paredes individuais da casa da assistência médica mais fortes pode não nos ajudar. Já as tornamos fortes o suficiente. Precisamos consertar todo o sistema. Ou, para usar outra analogia, temos uma força de trabalho de assistência médica cheia de Lamborghinis de alto desempenho. Pedimos que eles saiam em estradas com buracos e árvores caídas. Para deixar as Lamborghinis atingirem seu potencial máximo, precisamos consertar os buracos e limpar as árvores.
Como podemos criar um sistema no qual o bem-estar dos pacientes se correlaciona com o bem-estar dos profissionais de saúde?
Temos que fazer isso em vários níveis ao mesmo tempo. Tentamos consertar o sofrimento na assistência médica abordando o indivíduo por um longo tempo, e não funcionou. Penso quase todos os dias nas conversas que [o colega cofundador da Moral Injury of Healthcare] Simon Talbot e eu tivemos com [o presidente emérito e membro sênior do IHI ] Don Berwick. A primeira coisa que Don disse que ficou comigo é que não podemos progredir se não estivermos coproduzindo soluções. Uma parte de uma organização não pode consertar o todo. Todos nós precisamos trabalhar juntos.
A outra coisa que Don fez foi colocar questões importantes: O que nós — administradores, clínicos e pacientes — estamos prometendo uns aos outros? Quais são nossas expectativas? Quais são nossos objetivos? Como podemos ajudar uns aos outros a chegar lá? Como podemos quebrar todas as barreiras para as conversas que precisamos ter? Como podemos avançar em direção a algo diferente?
Como suas discussões sobre danos morais mudaram durante a pandemia?
As discussões ficaram maiores e mais urgentes, mas é impressionante para mim o quão semelhantes elas são às que eu tinha antes da pandemia. Recentemente, voltei e revisei o depoimento que forneci ao Comitê de Hospitais do Conselho Municipal de Nova York em 24 de fevereiro de 2020. Foi logo antes do fechamento da cidade. A audiência foi sobre segurança nos prontos-socorros da cidade de Nova York. As recomendações que fiz naquela época são as recomendações que faço agora, e é tudo sobre apoiar a força de trabalho da área da saúde, perguntando a eles o que precisam para ter sucesso e entregando o que precisam sempre que possível.
Houve padrões durante a pandemia e, nos últimos meses, tenho ouvido alguns temas repetidamente: Eu só quero ser o médico de alguém, e não posso ser isso na área da saúde agora. Sou um auxiliar de dados. Sou um coordenador. Não estou cuidando de pacientes. Quero voltar a curar.
Preocupo-me que as pessoas que podem fazer a maior diferença [na assistência médica] pensem que tudo o que temos de fazer é ultrapassar a pandemia e voltar ao "negócio normal". Mas o "negócio normal" nunca foi suficientemente bom, por isso não será suficientemente bom depois de a pandemia acabar.
A pandemia nos mostrou que não precisamos fazer as coisas do jeito que sempre fizemos. Quando não nos permitimos ser limitados pelas restrições do passado, podemos fazer mudanças significativas rapidamente. Faríamos bem em lembrar que os cuidados de saúde são capazes de mudanças rápidas.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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