Por que isso importa
Embora o Presidente Emérito e Membro Sênior do IHI, Don Berwick, possa não ser o criador do Triple Aim, ele tem sido seu proponente mais visível por mais de uma década. Na entrevista a seguir, ele descreve o papel social do Triple Aim, comenta sobre o chamado quadruple aim e descreve como o Triple Aim continua a surpreendê-lo.
Quais foram as origens do Triple Aim?
O Triple Aim foi idealizado por dois professores do IHI, John Whittington e Tom Nolan, que o criaram por volta de 2006. Foi um verdadeiro avanço.
O objetivo que eles tinham em mente era articular, de uma forma muito convincente, os objetivos da assistência médica do ponto de vista da sociedade que ela atende. Você não pode definir ou buscar qualidade se não conhece seus objetivos. A maneira correta de pensar sobre objetivos é que eles são externos à organização, externos à indústria. Eles estão no mundo das pessoas que ajudamos, o cliente, o paciente, o consumidor. Então, o que a sociedade diria que está contratando a assistência médica para fazer? Essa é a principal questão inicial em qualidade.
Até aquele momento, a melhor resposta teria referenciado o relatório Crossing the Quality Chasm do Institute of Medicine, que havia estabelecido seis dimensões de necessidade que eles chamavam de Aims for Improvement. A maioria das pessoas na área agora as conhece:
- Segurança — Não me machuque;
- Eficácia — Prometa-me ciência;
- Centralidade no paciente — Honre-me como indivíduo;
- Pontualidade — Não tenhamos atrasos que não sejam instrumentais;
- Equidade — Fechar as lacunas raciais e socioeconómicas na saúde; e
- Eficiência — Não desperdice dinheiro, espaço ou quaisquer outros recursos.
Whittington e Nolan disseram: “Não, espere um minuto. Esses objetivos se aplicam quando você precisa ou usa o cuidado. Essas propriedades devem estar lá na experiência individual de cuidado quando cuidamos do seu ataque cardíaco, do seu braço quebrado, da sua depressão ou quando você faz seu check-up.” Eles identificaram outro componente que chamaram de saúde da população. Por que você tem seu ataque cardíaco? Por que você quebrou seu braço? Por que você está deprimido?
As causas desses fardos de saúde não estão nos cuidados de saúde. A causa da doença não é a ausência de cuidados de saúde; os cuidados de saúde são uma oficina mecânica. Whittington e Nolan afirmaram que, "A sociedade também precisa de nós para ajudar você a se manter saudável." Eles incluíram esse segundo componente. O primeiro objetivo é a melhor experiência de cuidados. O segundo objetivo é uma saúde melhor para a população.
O terceiro objetivo que eles incluíram, que eu acho que foi particularmente brilhante, é [perseguir os dois primeiros objetivos] enquanto reduzimos o custo per capita. Isso porque as necessidades das pessoas que atendemos vão além da assistência médica. As pessoas podem precisar pagar uma mensalidade de faculdade. Uma corporação pode querer ser mais competitiva e pagar mais aos seus trabalhadores. O governo pode precisar investir em estradas ou escolas.
Whittington e Nolan postularam esse sistema de objetivos — melhor cuidado para indivíduos, melhor saúde para populações e menor custo per capita — como uma declaração mais completa da necessidade social que [a assistência médica está] aqui para preencher. É como uma bússola que nos ajuda a definir o sucesso. Sua estrutura ficou conhecida como Triple Aim.
Eu fui coautor do artigo sobre isso , mas sempre me envergonhou que as pessoas frequentemente pensassem que eu o inventei. Eu não pensei no Triple Aim. Esses foram John Whittington e Tom Nolan.
Por que tantas pessoas acharam que o Triplo Objetivo era uma ideia radical quando foi proposto pela primeira vez?
Muitas pessoas pensaram — e possivelmente muitas delas ainda pensam — que o Triple Aim é uma ideia muito radical por algumas razões. Uma, ele força a prestação de cuidados de saúde a sair de sua própria caixa. O primeiro componente do Triple Aim — melhor cuidado dos indivíduos — é o nosso ponto ideal. É por isso que estamos aqui. Nós cuidamos de você quando você fica doente.
É perturbador dizer a um hospital ou mesmo à empresa de saúde como um todo: "Vocês têm um segundo trabalho", que é cuidar da saúde das populações. Esse é realmente meu trabalho? Sabemos que moradia ruim causa saúde ruim. Sabemos que boa saúde depende de bom transporte. Sabemos que racismo é o inimigo da saúde. Isso significa que eu devo trabalhar com moradia, transporte e racismo?
Whittington e Nolan disseram: “Sim”. Os hospitais não têm um plano, principalmente, para trabalhar nas causas dos ataques cardíacos; eles trabalham nos ataques cardíacos. Adotar o Triple Aim implica uma grande mudança no processo.
A segunda ruptura real é a parte de menor custo per capita do Triple Aim. Pessoas em sistemas que estão lutando como o nosso sempre sentem que não têm dinheiro suficiente. A resposta natural ao desafio é: "O que você quer dizer com 'custos mais baixos?' Preciso de mais dinheiro. Preciso cuidar de mais pessoas. As pessoas estão mais doentes, estão mais velhas." Whittington e Nolan disseram: "Não, podemos reduzir custos trabalhando em desperdícios e atividades que não agregam valor." Essa é a premissa.
Todos os teóricos modernos da qualidade acham que há um amplo terreno de oportunidade para melhorar a qualidade, a experiência da pessoa que você está ajudando e reduzir custos ao mesmo tempo. Toda empresa madura no mundo competitivo globalmente está tentando fazer isso. A assistência médica precisa fazer isso, mas essa não é a nossa mentalidade. É sempre: "Precisamos de mais". A assistência médica é 16%, 17%, 18% do produto interno bruto, e parece não haver limite ainda para nossa reivindicação na economia.
Com o Triple Aim, Whittington e Nolan tentaram pôr fim a essa alegação. Eles disseram: "Não, não, não. Reduzir o custo per capita também é seu dever. Se trabalharmos em melhores cuidados para indivíduos e melhor saúde para populações, podemos reduzir o custo per capita de forma eficaz." Eu acredito nisso, mas pense em todos os lobistas da saúde que estão no Capitólio defendendo mais dinheiro. Pense no sistema de saúde que quer construir o próximo prédio e expandir seu trabalho. Dizer que não precisamos de mais é perturbador, para dizer o mínimo.
No entanto, vou a países ao redor do mundo onde nunca estive antes — que podem nem saber que o IHI existe — mas eles estão usando o Triple Aim. Nós vemos isso em todos os níveis. Nós vemos isso em um nível hospitalar, clínicas, indivíduos, até mesmo nos ministérios da saúde. Há ministérios da saúde no mundo que estão definindo suas metas como nações usando o Triple Aim como bússola. É interessante que a estrutura tenha ganhado tanta força.
O Triplo Objetivo representa a responsabilidade da assistência médica por seu papel na sociedade?
A assistência médica é uma grande parte da sociedade. Economicamente, somos um sexto da economia em nosso país e proporções semelhantes em outros países. As pessoas se importam com isso. Posso não estar muito na assistência médica, mas estou na minha própria saúde o tempo todo. Importa se meu joelho dói ou se estou me sentindo doente ou deprimido o tempo todo, não apenas quando estou na assistência médica.
Do lado do custo, a questão é: "A quanto achamos que temos direito?" Realmente achamos que a assistência médica tem direito a tudo o que pode obter? Não acho que seja assim, porque a assistência médica está tirando recursos de outros lugares. E quando você está consciente do desperdício, de atividades sem valor agregado, uso excessivo, falhas de coordenação, absurdos administrativos, jogos de preços e os custos dos defeitos, é difícil justificar tirar dólares das escolas públicas ou de um governo que precisa consertar estradas ou de uma corporação que quer ser mais competitiva globalmente. Se estamos desperdiçando dinheiro, não temos direito a mais dele. Nossos custos são em parte confisco, e precisamos impedir isso.
Os custos com saúde podem parecer tão abstratos. Como você os conecta às realidades cotidianas?
Como aprendi com Tom Nolan e John Whittington, a assistência médica é o marco zero para todos os tipos de conflito. É, por exemplo, uma questão central nas negociações trabalhistas. Nolan e Whittington perguntam: "De onde vem o dinheiro? Esses US$ 3 trilhões em custos de assistência médica, esses 18% da economia, esse dinheiro que queremos mais, de onde ele vem?"
No final, vem de apenas uma fonte: salários. A única fonte de dinheiro para assistência médica em qualquer país, incluindo os Estados Unidos, são os salários pelo trabalho duro das pessoas. Elas vão trabalhar, são pagas, e esse dinheiro sai de suas mãos por meio de impostos, por meio de pagamentos diretos, por meio de empregadores colocando dinheiro em um plano de seguro saúde em vez de dá-lo aos trabalhadores porque é sua contribuição para os prêmios. Cada dólar que a assistência médica gasta veio de um trabalhador, então devemos pensar muito bem se a assistência médica tem o direito de tirar esse dinheiro.
Claro, se tudo o que fizéssemos funcionasse, se cada dólar que gastássemos contribuísse para a saúde, o bem-estar, a paz de espírito e a longevidade, então, sim, seria importante e talvez pudéssemos dizer: "Bem, precisamos desse dinheiro e deveríamos obtê-lo". Mas não quando temos as taxas de defeitos e as taxas de desperdício que temos.
Quando entrei pela primeira vez na arena da qualidade da assistência médica, há 40 anos, as pessoas costumavam dizer: "Não fale sobre dinheiro. Os médicos e enfermeiros não querem ouvir você falar sobre dinheiro". Acho que isso ainda é verdade, mas não é uma atitude madura. Não é assumir nossa responsabilidade. Cada paciente é o único paciente. Precisamos fazer tudo o que pudermos por todos, mas também devemos voltar nossos olhos para a ideia de que o dinheiro não é nosso. É de outra pessoa, e não devemos desperdiçá-lo.
O que aprendemos sobre o que é preciso para perseguir com sucesso o Triplo Objetivo?
- Você deve ser um pensador de sistemas. Nenhum indivíduo sozinho pode atingir o Triple Aim. Mesmo apenas um melhor atendimento para indivíduos — com os fardos de doenças crônicas e as enormes tecnologias que podemos trazer para suportar os cuidados de saúde — exige níveis extraordinários e sem precedentes de trabalho cooperativo. O Triple Aim deixa claro que somos uma equipe e temos que agir como uma.
- Propriedades de comunidades nos deixam doentes, ou nos ajudam a ficar bem, e devemos trabalhar como comunidades nessas propriedades para buscar com sucesso a saúde da população. Precisamos garantir que todas as crianças estejam prontas para a escola, que o parto seja seguro, que o trabalho apoie o moral e a saúde física e a segurança, que os idosos tenham o respeito e o cuidado de que precisam, que as comunidades sejam resilientes, que sejamos justos e que a equidade exista.
- Reduzir custos deve ser cooperativo. Talvez eu precise gastar dinheiro para ajudar você a economizar dinheiro. Devemos ser pensadores de sistemas, e acredito que os sistemas de pagamento devem respeitar essa maneira de pensar.
- Hábitos são profundos. Por exemplo, o hábito de pedir mais é difícil de quebrar. Parte do Triple Aim é reduzir o custo per capita. Um dos 10 princípios de reformulação da assistência médica propostos pela Leadership Alliance do IHI é "devolver o dinheiro". Preços mais baixos, custos mais baixos e devolver o dinheiro. Isso é difícil porque os hábitos de retenção são bem reforçados pelos sistemas de pagamento.
- Os papéis dos líderes e conselhos são mais aparentes com o Triple Aim. Você deve ajudar a força de trabalho a se organizar através dessas fronteiras para entregar o que o Triple Aim contempla. É muito difícil. Posso ver lugares que estão se aproximando da busca pelo Triple Aim, mas ninguém realmente o conseguiu ainda.
O que você acha do chamado “objetivo quádruplo”?
As pessoas às vezes agora falam sobre o objetivo quádruplo com alegria no trabalho como a quarta parte. Você não pode obter melhor cuidado para os indivíduos, melhor saúde para as populações e custos mais baixos com uma força de trabalho desmoralizada. Não vai funcionar. Precisamos ter energia para trabalhar juntos e confiança de que podemos ter sucesso. É muito difícil em um ambiente estressado com esgotamento e pessoas perdendo a confiança. Como diz a presidente emérita e membro sênior Maureen Bisognano, "Você não pode dar o que não tem".
Não podemos ter o Triple Aim sem alegria no trabalho, mas eu resisti ao rótulo de “quadruple aim” por uma razão técnica: a ideia original do Triple Aim é definir o que a sociedade quer de nós, que é externo. A alegria no trabalho é interna. É importante, mas não está exatamente no mesmo campo de jogo que a necessidade social, embora eu reconheça que é essencial para atender à necessidade social.
O Triple Aim não é bíblico. Não está esculpido em tábuas e as pessoas certamente têm o direito de fazer o que quiserem com o termo. Mas às vezes as pessoas dizem: "O Triple Aim é melhor cuidado, melhor satisfação e menor custo". Não, a satisfação dos pacientes é parte do primeiro objetivo. Ouvi pessoas falando sobre isso como qualidade, segurança e serviço. Qualquer um pode listar três objetivos e ir em frente e fazê-lo.
Não estou dizendo que existe uma definição correta, mas se você quiser voltar às origens, é muito claro: é melhor cuidado para os indivíduos, melhor saúde para as populações e menor custo per capita, mantendo os dois primeiros.
O que mais te surpreendeu desde que a ideia do Triple Aim foi proposta pela primeira vez?
Uma é a aderência do conceito. Eu não tinha ideia de que ele decolaria do jeito que decolou. É quase mágico. Seria interessante descobrir o porquê. Por que esse enquadramento é tão útil?
Em parte, é útil porque é muito simples. É uma maneira elegante de nomear por que estamos aqui: melhor cuidado para os indivíduos, melhor saúde para as populações e não vamos desperdiçar. Isso parece quase certo. Mas continuo surpreso com quantas pessoas o adotaram, de cima a baixo, nas organizações.
Minha segunda surpresa é um pouco mais negativa. O desperdício está em todo lugar. Você pode assistir ao trabalho sem valor agregado. Você simplesmente coloca o que os japoneses chamam de “óculos Muda” — ou óculos de desperdício — e você pode vê-lo todos os dias. Isso me deixa louco. É ruim para os pacientes.
Quando Whittington e Nolan propuseram o componente de custo per capita mais baixo do Triple Aim, pensei que seria adotado e as pessoas diriam: "É, vamos parar de desperdiçar". E sabe de uma coisa? Isso realmente não aconteceu. Talvez as pessoas não vejam, talvez estejam preocupadas: "Seu desperdício é meu trabalho e você está me dizendo que essa atividade não é necessária?" Tem sido difícil fazer com que organizações e indivíduos se orientem em torno de parar coisas sem valor agregado. As pessoas acham que mudar o sistema de pagamento para pagamento baseado em valor pode fazer isso. Não sei. Tudo o que sei é que devolver o dinheiro é a parte mais difícil.
A outra surpresa mais recente para mim é a segunda parte do Triple Aim, melhor saúde para as populações. Eu sabia sobre determinantes sociais da saúde. Eu conhecia as palavras. Sou pediatra. Já fui membro do corpo docente em uma escola de saúde pública. Mas no último ano ou dois, eu realmente me aprofundei e comecei a entender o poder desses determinantes comunitários da saúde.
E você sabe de uma coisa? Esses determinantes são monstros. Isso não é uma coisinha legal de se fazer enquanto fazemos nosso trabalho real de tratar os ataques cardíacos. Deveríamos tratar os ataques cardíacos e deveríamos fazer nossos transplantes de órgãos e deveríamos fazer nossa cirurgia coronária e nossa quimioterapia, com certeza, mas quando você diz que estamos na Terra para ajudar as pessoas a se manterem saudáveis, a alavancagem está nos determinantes comunitários de saúde.
Há mais retórica sobre isso agora. Há alguns bons programas. Alguns países têm programas e abordagens que precisamos copiar, mas estamos dando pequenos passos até agora na saúde das populações e um progresso gigante está disponível se quisermos ir em frente.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, é presidente emérito e membro sênior do Institute for Healthcare Improvement.
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