Pourquoi c'est important
Le projet d’amélioration de la qualité de la lutte contre la tuberculose (TBQI), d’une durée de quatre ans, soutenu par l’ Institute for Healthcare Improvement (IHI) dans cinq districts d’Afrique du Sud, s’est terminé en décembre 2020. Le projet, qui visait principalement à accroître le dépistage des cas de tuberculose, a formé des responsables de la santé de district en tant que coachs d’amélioration de la qualité (AQ) pour tester, développer et diffuser des idées de changement réussies, et a créé un changement durable. Pour ce faire, les responsables et coordinateurs de programme de district du ministère de la Santé (DOH) ont été imprégnés de théorie et de pratique de l’AQ, ont assisté à des ateliers de formation sur le leadership et l’amélioration de l’AQ, ont enseigné lors de plusieurs sessions d’apprentissage et ont reçu un encadrement intensif sur place avec les équipes d’amélioration de la qualité des établissements. En tant que responsables techniques, nous avons produit près de 150 pages de guides et d’outils pour les soutenir.
Puis, à quelques mois de l’échéance, on nous a demandé d’inclure trois autres districts dans le projet, sans ressources supplémentaires et avec des restrictions de déplacement liées à la COVID-19. La plus grande inquiétude a été suscitée par une analyse récente des données du laboratoire national qui a montré que, malgré un engagement important à tous les niveaux, le projet n’avait pas permis d’augmenter le nombre de cas de tuberculose détectés jusqu’aux objectifs escomptés. Deux explications possibles me sont venues à l’esprit. Peut-être que notre assistance technique aux coachs QI était trop diluée, car leur travail s’est soudainement étendu pour soutenir davantage d’équipes dans de vastes zones géographiques et dans de multiples établissements. Ou peut-être qu’une hypothèse sous-jacente du protocole national de lutte contre la tuberculose – selon laquelle la plupart des patients atteints de tuberculose peuvent être identifiés grâce à un dépistage des symptômes – était discutable.
Peut-être que les deux facteurs ont joué un rôle. Quelques établissements d’un district rural ont procédé à quelques tests de changement à petite échelle, en testant systématiquement toutes les clientes séropositives en période prénatale (enceintes) et les patients nouvellement diagnostiqués séropositifs pour la tuberculose, qu’ils présentent ou non des symptômes. Ils ont constaté que la moitié des personnes testées positives ne présentaient pas de symptômes de tuberculose. Cette observation a récemment été confirmée par une enquête nationale sur la prévalence de la tuberculose, ce qui suggère que le dépistage des symptômes ne suffit pas à détecter la tuberculose.
Les contraintes de temps, d’accessibilité et d’impact nous ont poussés à réfléchir de manière créative pour concevoir un nouveau modèle de projet allégé. Nous avons créé ce que nous avons appelé un Sprint. Un Sprint utilise « juste assez » de contenu QI pour provoquer un changement. Dans ce cas, il s’agissait d’un ensemble de quatre idées de changement uniquement axées sur le dépistage de la tuberculose chez les groupes séropositifs à haut risque, quels que soient les symptômes. Il utilise également juste assez de contenu QI pour mettre en œuvre les idées de changement.
Dans un Sprint, la théorie de l'amélioration de la qualité est implicite plutôt qu'explicite, intégrée dans une série de huit exercices pratiques qui guident l'engagement avec le programme de lutte contre la tuberculose dans l'établissement. Chaque exercice est présenté sous la forme d'une feuille de travail d'une page. Les responsables continuent de diriger l'amélioration de la qualité dans les établissements, mais doivent seulement savoir comment guider les équipes d'amélioration de la qualité dans l'utilisation des feuilles de travail simples, standardisées et explicites. Notre programme d'amélioration de la qualité de la tuberculose est passé de 150 pages à 8 pages dans les nouveaux districts
Les établissements mettent à jour les feuilles de travail tous les mois, puis les publient dans un groupe de discussion dédié sur téléphone portable. Cela permet un coaching virtuel en temps réel par les conseillers en amélioration (AI) et fournit une plateforme d'apprentissage dynamique entre pairs. Les commentaires des AI des établissements qui ont publié des messages dans les groupes de discussion ajoutent une saine compétition et motivent les établissements à participer. Les districts ont également leur propre plateforme de réseau d'apprentissage de district de niveau supérieur, une réunion trimestrielle virtuelle organisée par la province, où ils partagent les progrès de la mise en œuvre du projet. Le projet Sprint compte actuellement quatre districts et deux autres districts se joindront bientôt à lui, et se poursuivra jusqu'en décembre 2021.
Ce projet visait une large couverture dans un système de santé public où il est impossible d’avoir un contact régulier et direct avec les participants. Face à un contexte similaire, nous pourrions suggérer de commencer par un très petit projet pilote utilisant l’amélioration de la qualité conventionnelle pour comprendre en profondeur le système, puis de déterminer comment « obtenir le maximum avec le minimum » dans la phase de diffusion. De cette façon, les ressources limitées de coaching peuvent être exploitées plus facilement et de manière cohérente pour une adoption rapide et un engagement durable. L’un des points forts du format actuel est la plate-forme de téléphonie mobile. Elle nous donne une grande certitude sur qui fait quoi et à quelle fréquence dans la mise en œuvre du projet. Si nous ne progressons pas, nous savons que ce sont les idées de changement et non la mise en œuvre du projet qui posent problème.
Parfois, moins c'est plus. Un Sprint revient à lire une histoire à quelqu'un plutôt qu'à lui apprendre à lire. Chaque approche est utile dans différentes situations.
Maureen Fatsani Tshabalala, RNM, BBA, MPH, est directrice des projets régionaux en Afrique australe à IHI. Michèle Youngleson, MBChB, est conseillère principale en amélioration de l'IHI pour l'initiative d'amélioration de la qualité de la lutte contre la tuberculose en Afrique du Sud (SATBQI) et membre du corps enseignant de IHI .
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