Améliorer l’équité en santé : 5 principes directeurs pour les responsables des soins de santé
Pourquoi c'est important
En janvier 2017, une équipe de IHI a fait valoir que les organisations de soins de santé doivent faire de l’équité en santé une priorité stratégique . Les auteurs ont identifié cinq étapes clés pour les organisations de soins de santé : faire de l’équité en santé une priorité portée par les dirigeants, développer des structures et des processus qui soutiennent l’équité, prendre des mesures spécifiques pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé, lutter contre le racisme institutionnel au sein de l’organisation et établir des partenariats avec des organisations communautaires. Un an plus tard, nous proposons des conseils spécifiques aux dirigeants du secteur de la santé pour atteindre cet objectif.
Les dirigeants sont confrontés à de nombreux défis, dont les plus importants sont la peur et l’ignorance. Certains dirigeants ont peur de prendre position sur l’équité en santé parce qu’ils considèrent qu’il s’agit d’une situation sans issue. Les dirigeants qui prennent position ont du mal à convaincre leur organisation qu’elle a un problème de disparités et d’équité en santé.
Sur la base d’entretiens, de lectures et d’observations, nous proposons un ensemble de cinq principes directeurs pour les dirigeants :
1) Nous avons besoin de contenu plutôt que de présentation sur l’équité en santé.
Les gens peuvent sentir le symbolisme si l’équité en santé n’est pas prise au sérieux. Le travail effectué doit avoir un impact significatif sur la vie des gens. L’équité en santé est une expression authentique de l’engagement d’une organisation envers les idéaux de justice sociale, de respect, d’accès et de dignité. Les initiatives d’équité en santé doivent être orientées vers l’action et ancrées dans l’authenticité d’une organisation. Cela nécessite un changement de culture dans la plupart des organisations. C’est une façon d’« être » autant qu’une façon de « faire » ; cela doit faire une différence dans la communauté et dans la vie des gens. Un exemple de substance plutôt que de spectacle : Vidant Health a augmenté le salaire de départ à 12 $ l’heure pour 1 736 employés, ce qui leur a coûté 2,8 millions de dollars par an.
2) Tout le monde a la possibilité de jouer un rôle.
Dans un système de santé, de nombreux services peuvent avoir un impact sur l’équité en santé : qualité, sécurité, RH, informatique, relations avec la communauté, achats, installations physiques. En raison du lien entre les déterminants sociaux de la santé et la santé et le bien-être, chaque service peut jouer un rôle dans l’amélioration de la vie des patients, des employés et des membres de la communauté. L’amélioration de l’équité en santé nécessite une supervision et une coordination à plusieurs niveaux de l’organisation. Ce type d’effort coordonné exige que le leadership donne le ton. Le conseil d’administration, le PDG et la haute direction doivent s’engager dans ce travail et doivent prouver cet engagement dans leur travail et leurs actions. Il s’agit d’un effort qui passe de la parole aux actes. Chez HealthPartners, par exemple, l’équité en santé est un sujet de discussion régulier à chaque réunion du conseil d’administration.
3) Le dernier sera le premier.
L’amélioration de la qualité se concentre souvent sur les populations où le succès est le plus facile à obtenir. Mais si nous voulons commencer à réduire les disparités, nous devons commencer par la « dernière » population – celle qui peut être plus difficile et ne pas s’épanouir – et collaborer avec elle pour développer des améliorations. La récompense pour les organisations de soins de santé est que même si ces populations sont petites, elles peuvent entraîner des coûts élevés pour le système de santé. Et si nous pouvons résoudre les problèmes des personnes en marge, nous pouvons trouver des solutions qui fonctionnent mieux pour tous. L’équité en santé, par définition, est une activité centrée en amont sur les populations les plus vulnérables afin de réduire les disparités en aval. Cela nécessite de redéfinir les priorités des investissements en amont – et pas seulement sur les populations pour lesquelles un indicateur fiable peut être facilement généré. Par exemple, Kaiser a commencé par réduire l’hypertension dans la population noire : « Au Gardena Medical Offices, un cabinet de groupe de Kaiser en Californie du Sud où 65 % des patients souffrant d’hypertension étaient noirs, les taux de contrôle de la pression artérielle ( 140/90 mmHg) des noirs sont passés de 76,6 % à 81,4 %, et les taux de contrôle des blancs sont passés de 82,9 % à 84,2 %. L’écart racial s’est réduit de 6,3 % à 2,8 %. Alors que ces pratiques efficaces continuent de se répandre dans l’ensemble du programme, l’écart de disparité en matière de santé dans le contrôle de la pression artérielle a diminué de 50 %, passant de 8,1 % à 3,9 %. »
4) Nous devons voir avec des yeux nouveaux les barrières qui existent.
Le racisme et la discrimination institutionnels sont répandus dans toutes les organisations. Ils peuvent être totalement involontaires, mais ils doivent être vus et traités. La plupart des gens n’ont pas la vision nécessaire pour le voir immédiatement ; nous devons apprendre à le voir. Reconnaître et dénoncer la laideur des non-dits peut être une première étape pour reconnaître que les obstacles existent et qu’une organisation s’engage à comprendre pourquoi ils existent et comment les éliminer. Par exemple, IHI recueille des données sur la satisfaction des employés depuis 2010 environ. Au fil des ans, le pourcentage d’employés qui ont déclaré être d’accord ou tout à fait d’accord avec le fait IHI est un excellent endroit où travailler se situait généralement entre 90 et 95 %. L’année dernière, pour la première fois, nous avons donné au personnel la possibilité de s’identifier comme blanc, personne de couleur ou de ne pas s’identifier. Cela nous a permis de stratifier les données et de mettre en évidence les inégalités dans l’expérience du personnel. Par exemple, en réponse à la déclaration « Globalement, IHI est un excellent endroit où travailler », les chiffres ont indiqué une différence de 30 % entre le personnel de couleur et le personnel blanc, avec 98 % du personnel blanc d’accord ou tout à fait d’accord contre 68 % du personnel de couleur. Cette inégalité substantielle nous a incités à en savoir plus sur les causes profondes de ce problème et à lancer des projets d’amélioration visant à combler cet écart d’expérience.
5) Il s’agit d’un voyage personnel qui doit être entrepris en groupe.
Le travail visant à améliorer l’équité en santé comporte une composante émotionnelle beaucoup plus intense que d’autres tâches telles que la qualité et la sécurité. De plus, il ne peut s’agir uniquement d’un parcours personnel ; il doit également s’agir d’un parcours collectif qui implique l’organisation, y compris les employés, les médecins et les membres du conseil d’administration. Et ce parcours doit impliquer ceux qui ont vécu les adversités de l’inégalité en santé. En d’autres termes, beaucoup peuvent comprendre l’inégalité en santé, mais un nombre plus restreint en a fait l’expérience personnellement. Comme l’a déclaré Jack Lynch, PDG de Main Line Health : « Le respect et l’inclusion sur le lieu de travail ainsi que l’équité des soins pour nos patients sont tous deux importants pour moi. Par exemple, nous avons une politique selon laquelle nous ne changerons pas de soignant uniquement sur la base de la demande du patient, sauf s’il y a une raison liée à la qualité ou au niveau de compétence. Imaginez ce que cela représente si vous êtes une infirmière afro-américaine dans un service et que l’on vous remplace parce qu’un patient raciste ne veut pas que vous le touchiez. C’est inacceptable pour nous. Nous soutenons notre personnel et voulons qu’il sache qu’il est valorisé et apprécié. Nous voulons également garantir que nos patients reçoivent des soins de haute qualité, c'est pourquoi nous investissons beaucoup de temps dans la formation aux soins culturellement compétents, en plus d'autres efforts internes.
L’équité en matière de santé est une tâche difficile et révélatrice. Si les dirigeants s’efforcent d’éliminer les inégalités, ils devront inévitablement faire face à des questions et des choix difficiles, voir leurs hypothèses remises en question et vivre de nombreuses situations inconfortables. Mais si nous voulons vraiment offrir les meilleurs soins à tous nos patients, nous devons également nous efforcer de leur offrir, quelle que soit leur position sociale ou toute autre situation sociale déterminée, la possibilité d’atteindre leur plein potentiel de santé. C’est la définition même de l’équité en santé.
Le Dr John Whittington est membre senior de IHI . Le Dr Laura Botwinick est directrice du programme d'études supérieures en administration et politique de la santé à l'Université de Chicago. Le Dr Ronald Wyatt est directeur de la qualité au Hamad Medical Center et directeur du Hamad Healthcare Quality Institute.
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