Por que isso importa
Organizações amigas do idoso fornecem cuidados seguros e de alta qualidade que correspondem ao que mais importa para um adulto mais velho. Desde 2017, mais de 120 sistemas de saúde em 300 locais em 37 estados aderiram à iniciativa Age-Friendly Health Systems . Na entrevista a seguir, o Diretor de Inovação e Educação do IHI, Kedar Mate, MD, descreve por que é importante para todos os clínicos — não apenas geriatras — entender o que significa cuidado amigo do idoso em um nível humano.
O que significa fornecer cuidados adequados aos idosos?
O objetivo da iniciativa Age-Friendly Health Systems é levar os fundamentos de uma melhor prática geriátrica a cada paciente, em cada ambiente de atendimento, em cada encontro clínico entre um idoso e um profissional de saúde.
Não importa se os idosos estão em hospitais ou em clínicas de atendimento ambulatorial, não necessariamente fazemos um ótimo trabalho ao abordar o que importa para eles e atender aos fundamentos em torno de uma melhor prática geriátrica. O atendimento amigável ao idoso aborda os quatro elementos (ou o que chamamos de 4Ms) de um Sistema de Saúde Amigo do Idoso:
- Entendendo o que é importante para o idoso;
- Reduzir ou eliminar os medicamentos que não estão ajudando;
- Mobilizar para melhorar a função; e
- Focando na mentalidade e no estado cognitivo.
As evidências mostram que fazer essas quatro coisas de forma confiável melhorará os resultados e a satisfação dos idosos.
O que o cuidado adequado aos idosos significa para você?
Infelizmente, tenho visto muitas indignidades e interações de cuidados precárias — o oposto de um sistema favorável aos idosos — na minha prática e nas experiências da minha própria família.
Eu vi minha avó ser maltratada. Um dos médicos dela basicamente disse que ela era velha e não merecia controle significativo da dor quando sofreu de fraturas de compressão vertebral muito dolorosas. Ela tinha patologias muito específicas que poderiam ter se beneficiado de uma quantidade modesta de analgesia e fisioterapia que a teriam levado de volta ao que importava para ela. O que importava para ela era ser capaz de fazer funções básicas que ela gostava de fazer — como cuidar de parte da comida e da limpeza — porque elas a faziam sentir que ela era uma contribuidora significativa para a família.
Na ausência de poder fazer essas coisas, ela desligou. Ela estava gravemente deprimida, não comia e não bebia. Quando recebi o telefonema para visitá-la porque ela estava morrendo, peguei um avião.
A família estava reunida em volta da cama dela, cantando orações e abençoando-a enquanto ela se mudava. Falei com ela sobre o que estava acontecendo. Ela não estava procurando por medidas heroicas.
Quando conversei com o provedor dela, encontrei essencialmente uma visão desdenhosa e preconceituosa. “Deixe-a ir”, foi a mensagem que recebi. Bem, eu não a deixei ir.
Sou clínico geral, então fui médico dela por cerca de 10 dias. Titulei seus analgésicos, dei suplementos alimentares, comecei a dar um antidepressivo e providenciei um fisioterapeuta. Em duas semanas, ela estava sentada, comendo, bebendo e conversando. Ela começou a fazer as coisas que gostava de fazer, como cozinhar, limpar, estar com a família e cuidar dos bisnetos.
Um sistema amigável à idade teria perguntado à minha avó o que importava para ela e teria ajustado seu cuidado com base no que ela queria, que era retornar às atividades que lhe deram sentido em sua vida. Ela viveu por 10 anos depois daquele momento no que poderia ter sido seu leito de morte. Ela teve a chance de conhecer seus bisnetos e ser uma guia para mim. Um sistema amigável à idade, para mim, é sobre garantir que minha avó e outras pessoas como ela tenham a chance de dar tudo o que desejam dar ao mundo.
Perguntar aos pacientes o que é mais importante para eles ajuda na tomada de decisões clínicas?
Absolutamente. É um convite para um diálogo de coprodução. E quando você começa a coproduzir, você potencialmente faz duas coisas: 1) simplifica a tomada de decisão em si e 2) alavanca mais o que pode ajudar na jornada restauradora ou terapêutica do paciente. As evidências mostram que os pacientes, em geral, escolhem o caminho de tratamento mais simples e geralmente menos dispendioso do que o que poderíamos escolher em seu nome. E se você envolver a família do paciente e a comunidade que apoia o paciente e sua família, você está acessando mais sabedoria, capacidade, tempo e outros ativos que você não saberia sem perguntar. Perguntar o que importa desbloqueia tudo isso.
O que você ouviu das equipes sobre os desafios de colocar todos os 4Ms em prática?
Quando começamos a falar sobre os 4Ms juntos — o que importa, medicamentos, mobilidade e mentalização — a primeira coisa que ouvimos foi: "E esse quinto 'M'? E a multimorbidade? E a desnutrição? E o X, Y ou Z?"
Para ter certeza, há outros elementos baseados em evidências de modelos de cuidados eficazes que devem eventualmente se tornar parte do que significa fornecer cuidados amigáveis aos idosos. Penso nos 4Ms como "amigáveis aos idosos 1.0" e no futuro tenho certeza de que haverá adições a serem incorporadas, mas queríamos começar com a essência do que é preciso para obter melhores cuidados. Os 4Ms são cada um individualmente baseados em evidências e são derivados dos melhores modelos de prática geriátrica da classe. Estudamos 17 modelos de prática geriátrica que tinham as melhores evidências disponíveis (estudos randomizados ou experimentos controlados) e buscamos os "ingredientes ativos" desses modelos — o que os fez funcionar para melhorar os cuidados para adultos mais velhos. Encontramos mais de 90 ingredientes ativos, mas havia muitas redundâncias e conceitos semelhantes, então os reduzimos a 13 elementos. Com o conselho de pesquisadores, investigadores primários e sistemas de saúde, finalmente decidimos pelos 4Ms porque disseminá-los de forma confiável em todo o país exigia simplicidade.
A segunda pergunta que ouvimos — quase no mesmo fôlego — foi: "Por que não podemos fazer apenas um desses? Por que não podemos focar na mentação e apenas fazer essa coisa certa?" Ou ouvimos coisas como: "Já temos um programa de administração de medicamentos para medicamentos de alto risco, então por que não focar apenas nisso?"
Mas uma das belezas e dos pontos fortes dos 4Ms — e da iniciativa Age-Friendly em geral — é que os quatro elementos são auto-reforçadores. Trabalhar em qualquer um dos quatro Ms normalmente resulta em equipes abordando os outros três.
Não há como começar com a mentação, por exemplo, e focar no delírio, demência ou depressão, e não trabalhar com medicamentos porque há medicamentos que complicam a cognição. Trabalhar na mentação e não trabalhar na mobilidade é potencialmente colocar alguém em risco. Não entender o que importa para um paciente é fundamental e importante para os outros três. Se você está trabalhando com medicamentos, está tendo um impacto na mobilidade e na mentação. Na verdade, pode ser impossível trabalhar em qualquer um dos 4Ms efetivamente sem trabalhar nos outros três. E agora temos dados de algumas das equipes piloto que mostram que, quando aplicamos esses elementos juntos, eles criam um impacto positivo para pacientes e famílias.
Centenas de equipes nos EUA estão trabalhando nos 4Ms. Quando você percebeu que esse trabalho poderia pegar?
Bem no começo, visitamos uma clínica no Providence St. Joseph's, no Oregon. Ela era uma geriatra sênior que já estava praticando há algum tempo. Ela disse: "Comecei a usar os 4Ms como uma lista de verificação mental. No final de um encontro de paciente com um adulto mais velho, passo essas quatro coisas pela minha cabeça e me certifico de que conversamos e abordamos todas elas."
Foi nesse momento que eu soube. Quando [os 4Ms] se tornam quase reflexivos e incorporados ao pensamento de um clínico, isso é confiabilidade no mais alto nível. É isso que estamos buscando. “Não posso terminar esse encontro sem abordar essas quatro coisas.”
O que todos os médicos — não apenas os geriatras — devem entender sobre como fornecer o melhor atendimento possível para idosos?
Não sou geriatra, embora eu tenha passado muito tempo olhando a literatura geriátrica e entendendo o que é preciso para cuidar melhor de idosos. Como clínico geral, posso dizer que clínicos gerais, clínicos gerais, cirurgiões gerais e outros frequentemente fazem suposições sobre como cuidar de idosos porque vemos muitos idosos em nossos ambientes de prática. Acho que temos que expressar alguma humildade profissional em relação ao cuidado de idosos porque a verdade é que há muito conhecimento sobre o cuidado de idosos que não temos à mão.
Uma estrutura como os 4Ms pode ser muito útil para nós. Assim como o médico do Providence St. Joseph's descobriu, é um modelo mental simples que podemos usar para entender quais são os riscos para adultos mais velhos. Usar os 4Ms nos ajuda a abordar alguns dos principais fatores que um geriatra especialista nos ajudaria a responder. Não é um substituto para o atendimento especializado geriátrico, mas pode nos colocar no caminho certo mais rapidamente e em ambientes onde não temos acesso pronto a geriatras.
Como fornecer cuidados adequados aos idosos ajudará a lidar com as desigualdades na saúde?
A idade em si é uma base para discriminação significativa em nossos sistemas. Pode haver uma crença de que quando alguém atinge uma certa idade — ou um certo nível de deficiência —, ele se torna de alguma forma menos merecedor de atenção ou cuidado. Por exemplo, minha avó sofreu por meses nas mãos de uma comunidade clínica preconceituosa que tinha acabado de desistir dela porque ela era mais velha.
Também há maneiras interseccionais de pensar sobre a desigualdade. O racismo, por exemplo, pode agravar o etarismo. A menos que você preste atenção a esse efeito agravante de múltiplas camadas de discriminação e desigualdade em seu design e na maneira como você aborda sua população, você não terá a menor chance de fazer a diferença.
Adicionamos ao nosso conjunto de medições Age-Friendly. Consideramos isso uma medida avançada porque não temos certeza se todos conseguirão relatar esses dados no curto prazo, mas estamos sugerindo que as equipes não apenas estratifiquem seus dados por idade, mas também por raça e etnia para entender o impacto da aplicação do Age-Friendly Health System. Não queremos apenas fechar uma lacuna de idade, mas também buscamos fechar uma lacuna no etarismo baseado em raça.
Qual é um exemplo de como a iniciativa Age-Friendly Health Systems está mudando o atendimento a idosos de maneiras que nunca vimos antes?
Um dos sistemas com os quais começamos a trabalhar no início começou a medir os resultados do impacto da iniciativa Age-Friendly Health Systems em sua população. Eles decidiram medir as reduções em readmissões, tempo de internação e uso do ED. Muitas organizações fazem isso, mas elas fundiram muito bem essas três medidas e as reformularam de uma forma que importa para os adultos mais velhos. Eles a chamaram de medida "o que mais importa" porque estão calculando o tempo devolvido aos pacientes.
Quando compararam a duração da estadia, readmissões e uso do ED com as tendências seculares, eles descobriram que tinham devolvido mais de 10 anos de tempo aos seus pacientes ao aplicar princípios e práticas amigáveis à idade em seus ambientes de cuidados. Essa é a maneira de fazer uma contribuição real para a vida dos pacientes.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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