Por que isso importa
Racismo e outras formas de opressão são causas de desigualdades de saúde que muitas vezes são difíceis de identificar à primeira vista. Eliminar desigualdades requer cavar fundo nas políticas, práticas e cultura arraigadas de uma organização e descobrir verdades muitas vezes desconfortáveis. Abordar desigualdades clínicas é uma maneira essencial de as organizações de assistência médica melhorarem a saúde e a equidade na assistência médica para as populações que atendem. A seguir, um trecho de Improving Health Equity: Eliminate Racism and Other Forms of Oppression , um dos cinco guias do IHI que descrevem estratégias e lições aprendidas com as organizações de assistência médica participantes da iniciativa Pursuing Equity.
As organizações de assistência médica precisam entender como suas operações clínicas estão contribuindo para o atendimento equitativo (ou não) e garantir que a equidade seja incluída como um componente-chave da qualidade do atendimento. Um foco na equidade envolve a redução de lacunas na equidade, com ênfase particular em populações marginalizadas, ao mesmo tempo em que melhora os sistemas de atendimento para todas as populações.
Conforme observado em algumas orientações para líderes de assistência médica , “A melhoria da qualidade geralmente se concentra em populações onde o sucesso é mais facilmente alcançado. Mas se vamos começar a reduzir as disparidades, precisamos começar com a 'última' população — uma que pode ser mais desafiadora e simplesmente não prosperar — e fazer parcerias com ela para desenvolver melhorias. A recompensa para as organizações de assistência médica é que, embora essas populações possam ser pequenas, elas podem incorrer em grandes custos para o sistema de saúde. E se pudermos resolver problemas para aqueles que estão nas margens, podemos chegar a soluções que funcionem melhor para todos.”
Melhorar os processos e resultados clínicos para melhorar a equidade para todos inclui estratificar dados de qualidade por raça, etnia e idioma (REaL) e por status socioeconômico/renda, bem como trabalhar para reduzir as desigualdades e melhorar os processos clínicos gerais. As organizações de assistência médica também precisam analisar o acesso a serviços estratificados por esses mesmos fatores, para garantir que pessoas de cor tenham acesso equitativo a todos os serviços fornecidos, incluindo procedimentos de alto custo, como serviços de cardiologia, substituições de quadril e joelho e cirurgia bariátrica, por exemplo. Não é suficiente identificar desigualdades raciais no atendimento para aqueles que conseguiram acessar o sistema. A organização precisa garantir proativamente que todas as populações, particularmente as marginalizadas, tenham acesso equitativo aos serviços.
Identificar onde existem lacunas de equidade nos resultados clínicos
As equipes de Perseguição de Equidade testaram as seguintes mudanças:
- Integre uma lente de equidade aos painéis clínicos existentes que estratifiquem os dados para medidas-chave por fatores REaL.
- Projete e utilize um painel de equidade específico, que é um produto distinto que complementa outros painéis. Um painel de equidade pode apresentar dados para medidas onde as maiores iniquidades existem, enquanto um painel com uma lente de equidade contém medidas típicas de qualidade clínica estratificadas por fatores REaL.
- Distribuir relatórios contendo dados sobre lacunas de equidade aos provedores clínicos.
- Implementar um processo para fornecer estratificação sob demanda de dados clínicos solicitados por fatores REaL.
Para obter informações adicionais sobre como criar infraestrutura de dados e painéis e exibições de dados de equidade, consulte o guia para o segundo componente da estrutura do IHI , Criar infraestrutura para dar suporte à equidade em saúde .
Exemplo de alterações testadas:
- Para desenvolver o painel de equidade mais eficaz, no processo de design a equipe do Rush University Medical Center em Chicago fez várias perguntas-chave: Quem é o público-alvo do painel? O que os usuários estão tentando realizar usando as informações do painel? Como saberemos que o painel está ajudando os usuários a atingir seus objetivos?
A versão inicial do painel de equidade foi usada pela equipe Pursuing Equity da Rush, que incluía um patrocinador de liderança sênior, médicos campeões, profissionais de saúde populacional, melhoradores de qualidade e desempenho, gerentes de TI e representantes do Rush Center for Community Health Equity. A equipe selecionou quatro medidas clínicas ambulatoriais (diabetes, triagem de câncer de mama, triagem de câncer colorretal, pressão arterial) e então estratificou os dados para essas medidas por raça, etnia, idioma e código postal (veja a Figura 3). A equipe testou e refinou o painel de equidade usando vários ciclos iterativos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para evoluir o painel de um wireframe inicial, por meio de várias versões de rascunho e, então, para um painel final que foi compartilhado e usado mais amplamente em toda a organização.
Figura 3. Exemplo de Painel de Equidade do Rush University Medical Center
Use a melhoria da qualidade para reduzir as lacunas de equidade
As equipes de Perseguição de Equidade testaram as seguintes mudanças:
- Estratifique os dados de processos e resultados clínicos por fatores REaL para identificar onde existem lacunas no atendimento.
- Com base nessa análise de dados, inicie esforços de melhoria da qualidade para reduzir lacunas em áreas identificadas (por exemplo, admissões no pronto-socorro, vacinação infantil completa, procedimentos médicos de rotina e exames como rastreamento de câncer colorretal e mamografia).
Exemplo de alterações testadas:
- A equipe do Brigham and Women's Department of Medicine (DOM) identificou lacunas de equidade no tratamento e nos resultados de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), uma condição que responde pelo maior número de altas médicas em seu hospital. A pesquisa iniciada pelo DOM Health Equity Committee documentou diferenças no acesso a cuidados especializados e o impacto nas taxas de readmissão de pacientes com ICC. Pacientes recebendo tratamento hospitalar sob cobertura de equipe médica tiveram resultados piores e maiores taxas de readmissão; pacientes recebendo tratamento sob cobertura de equipe cardíaca tiveram melhores resultados (consulte a Tabela 1).
Tabela 1. Resultados de pacientes com ICC do Brigham and Women's Hospital: cobertura da equipe médica vs. equipe cardíaca
Ao analisar seus dados, a equipe do Brigham and Women's identificou que pacientes brancos têm mais probabilidade de serem admitidos sob os cuidados de uma equipe cardíaca do que pacientes de cor, pacientes mais velhos e mulheres, criando uma lacuna no tratamento equitativo. Essa lacuna é agravada pelo fato de que a ICC é conhecida por ter uma prevalência e incidência maiores em pacientes negros, que têm 1,5 vez mais probabilidade de desenvolver ICC do que pacientes brancos.
A equipe do Brigham and Women's buscou identificar as estruturas e os processos que contribuem para essa lacuna de equidade e lidar com isso padronizando os processos de atribuição de leitos para pacientes; envolvendo medicina de emergência, cardiologia, medicina geral e o serviço de insuficiência cardíaca; melhorando o atendimento à insuficiência cardíaca no serviço de medicina geral; eliminando a discrepância no acompanhamento de alta da clínica de cardiologia entre os serviços de medicina e cardiologia; e lidando com os impulsionadores estruturais da desigualdade. Além disso, era fundamental que, como equipe, eles tivessem uma análise compartilhada disso como uma questão de sistemas e um exemplo de vantagem baseada em raça levando a desigualdades.
Quebre os silos para motivar as equipes clínicas a trabalharem juntas
As equipes de Perseguição de Equidade testaram as seguintes mudanças:
- Compartilhe de forma transparente dados clínicos estratificados por fatores REaL com equipes clínicas.
- Participe de treinamentos juntos para obter uma compreensão compartilhada do racismo e outras formas de opressão, para que as equipes clínicas possam trabalhar juntas a partir de uma base compartilhada.
- Apresentar dados e informações sobre equidade em reuniões com grupos clínicos.
- Incluir equipe de melhoria de qualidade em esforços e equipes de melhoria de equidade.
Exemplo de alterações testadas:
- Para reduzir silos e fornecer orientação estratégica, o Henry Ford Health System em Detroit, Michigan, lançou um comitê de direção de equidade em saúde composto por líderes seniores, incluindo o vice-presidente sênior de saúde populacional e o diretor médico de cuidados primários, membros da equipe do dia a dia e especialistas em conteúdo de equidade. O comitê é copresidido pelo vice-presidente sênior de saúde comunitária e equidade e diretor de bem-estar e diversidade, e pelo diretor de qualidade. O comitê trabalha com as equipes de equidade e saúde comunitária, qualidade e segurança e saúde populacional para se concentrar especificamente em como essas equipes podem alinhar estratégias para melhorar a equidade em saúde.
Abaixo estão algumas medidas propostas para avaliar o progresso nesta área:
- Porcentagem de medidas de resultados clínicos relatadas ao conselho que são analisadas para diferenças usando dados REaL
- Redução percentual nas lacunas de equidade ao longo do tempo para as mesmas medidas de resultados clínicos relatadas pelo conselho estratificadas por dados REaL
- Estratificar os três principais procedimentos clínicos geradores de renda por dados REaL para identificar potenciais desigualdades
Para ver mais lições aprendidas, recursos e exemplos, baixe todas as publicações Melhorando a Equidade em Saúde: Orientações para Organizações de Assistência à Saúde .
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White paper — Alcançando a equidade na saúde: um guia para organizações de assistência médica
