لماذا هذا مهم؟
الصورة من تصوير CHUTTERSNAP | Unsplash
إذا كنت تتذكر كيف كانت الرعاية الحرجة في تسعينيات القرن العشرين وخلال معظم أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، فسوف تتذكر المعتقدات والمواقف التي كان لدى العديد من الأطباء السريريين بشأن المشاكل الخطيرة - بما في ذلك الهذيان - التي عانى منها العديد من المرضى:
إنها الذهان في وحدة العناية المركزة.
نحن نعلم أن الجميع سوف يحصلون عليه.
ما هي المشكلة؟
في ذلك الوقت، لم يكن من غير المألوف أن يواجه أشخاص مثل الدكتور ويس إيلي ــ وآخرون يدافعون عن طرق أكثر أمانا وإنسانية للتعامل مع الهذيان والتخدير والقدرة على الحركة في العناية المركزة ــ الشك أو الارتباك أو المقاومة من قِبَل زملائهم. ولكن بفضل الأدلة، أثبتوا أن التغييرات الكبيرة كانت ضرورية لمنع المرضى من التعرض لأذى لا يمكن إصلاحه من الرعاية التي كان المقصود منها إنقاذ حياتهم.
"لقد أثبتنا أن الهذيان يزيد من خطر الوفاة بمقدار ثلاثة أضعاف بمقدار ستة أشهر"، كما يتذكر إيلي، أستاذ الطب في كلية الطب بجامعة فاندربيلت والمدير المشارك لمركز الأمراض الحرجة واختلال وظائف المخ والبقاء على قيد الحياة (CIBS) في المركز الطبي لجامعة فاندربيلت ومستشفى ناشفيل للمحاربين القدامى. "كل يوم إضافي من الهذيان يزيد من خطر الوفاة بنسبة 10 في المائة".
من خلال ندوات إعادة التفكير في الرعاية الحرجة التي عقدها Institute for Healthcare Improvement (IHI) بين عامي 2011 و2016، قام إيلي وأعضاء هيئة التدريس الآخرون (بما في ذلك تيري كليمر وفيكي سبوهلر وبولي بيلي من إنترماونتين، وكيلي ماكاتشيون آدامز من معهد تحسين الرعاية الصحية) بتعليم الأطباء كيفية تقليل الضرر الذي يلحق بالمرضى المصابين بأمراض خطيرة من خلال تقليل التخدير وزيادة مراقبة وإدارة الهذيان وزيادة قدرة المريض على الحركة. في المقابلة التالية، بينما يحتفل IHI بالذكرى الثلاثين لتأسيسه، يتأمل إيلي هذا العمل الرائد وكيف هدد كوفيد-19 بإلغائه.
حول الرعاية التي كانت نموذجية في السابق لمريض وحدة العناية المركزة على جهاز التنفس الصناعي
لقد تدربت في مجال الرعاية الحرجة في منتصف وأواخر تسعينيات القرن العشرين. وكان من المعتاد في مجال الرعاية إبقاء كل مريض تحت التخدير والشلل طوال التسعينيات وحتى أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. وفي عام 2004 أو 2005 تقريبًا، بدأنا في تطوير نهج ABC - الإيقاظ والتنفس والتحكم - ونسقنا بين أخصائيي الجهاز التنفسي والممرضات لتقليل المهدئات لجعل المرضى أكثر يقظة. ولكن حتى عام 2010، كان من الشائع أن يتم تخدير الأشخاص بشكل عميق وتثبيتهم لمدة خمسة أو عشرة أو أحيانًا خمسة عشر يومًا أو أكثر. في الولايات المتحدة، كان IHI، من خلال سلسلة من التعاونيات والاجتماعات في جميع أنحاء البلاد، هو الذي بدأ التغيير الجذري نحو النهج الذي نسميه الآن حزمة A إلى F أو حزمة ABCDEF في الرعاية الحرجة.
عن المريض الذي ساعد في إلهام قادة التحول في الرعاية الحرجة
كانت جوي ساندلوف مريضة لدى تيري كليمر، وفيكي سبوهلر، وبولي بيلي في مركز إنترماونتين للرعاية الصحية في مدينة سولت ليك [في عام 1994] عندما كان مرضى وحدة العناية المركزة يخضعون للتخدير العميق وعدم الحركة. كانت تعاني من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) بسبب الإنتان الجرثومي، وقد دمر ذلك حياتها. كان ضعف الإدراك الشديد والإعاقات الجسدية التي عانت منها بعد خروجها من وحدة العناية المركزة [بعد خمسة أشهر] من صنع وحدة العناية المركزة، وليس مرضها الأصلي. بدأ الممرضون والأطباء والمعالجون الفيزيائيون ومعالجو الجهاز التنفسي وغيرهم في جميع أنحاء العالم الذين سمعوا قصتها - ورأوا أشخاصًا مثل جوي في مستشفياتهم - يقولون لأنفسهم، "نحن لا نقصد ذلك، لكننا نؤذي الناس. هذه مشكلة صحية عامة. يجب أن يتغير شيء ما". استعادت جوي حياتها في النهاية، ولكن فقط بعد سنوات من إعادة التأهيل المعرفي والجسدي.
عن مريض ويس إيلي الذي أجبره على تغيير ممارسته
كان لدي مريضة تدعى تيريزا مارتن. كانت شابة في أواخر العشرينيات من عمرها. اعتقدت أنني أبذل قصارى جهدي من أجلها. بعد أن نجت، على عكس كل التوقعات، كنت أتوقع هذا اللقاء الرائع معها عندما دخلت لرؤيتي في العيادة. كنت أتخيل أنها ستقول، "شكرًا لإنقاذ حياتي. لقد عدت إلى العمل وكل شيء على ما يرام". بدلاً من ذلك، نقلتها والدتها على كرسي متحرك، وكانت تيريزا في حالة من الغيبوبة، غير قادرة على المشي بعد أشهر من وجودها في وحدة العناية المركزة. نظرت إلي والدتها وقالت، "ما الذي حدث لتيريزا؟ لماذا أصبحت ابنتي الآن شخصًا مختلفًا تمامًا عما كانت عليه من قبل؟" شعرت بقدر هائل من الخجل والإحراج والارتباك في قلبي وعقلي عندما كنت أعالج هؤلاء المرضى الأوائل الذين يعانون من متلازمة ما بعد العناية المركزة (PICS) قبل أن نعرف حتى أن هذا هو الاسم الذي يطلق على هذه الحالة.
حول كيفية تفاعل الناس مع التوصية بتعبئة مرضى العناية المركزة
لقد تلقينا مجموعة من الردود. كان رد فعل بعض الأشخاص غير مصدقين: أنت مجنون. لا يمكننا إبقاء الناس مستيقظين على جهاز التنفس الصناعي. لا توجد طريقة يمكنك من خلالها جعل شخص ما يمشي على جهاز التنفس الصناعي. هذا غير آمن تمامًا. هذا سيقتلهم . لقد فهم بعض الناس: أعلم أن مرضاي يصابون بالمرض في وحدة العناية المركزة. من المؤكد أن مرضاي يصابون بأمراض العضلات والأعصاب. عندما أراهم مرة أخرى في العيادة، لم يتمكنوا من العودة إلى العمل.
حول كيف بدأت الأمور تتغير
كان المتبنون الأوائل والأشخاص المستعدون للتغيير يميلون إلى التقليل من شأن المتبنين المتأخرين، لكن كيلي [ماككاتشون آدامز] ومعهد IHI علمونا أن المتبنين المتأخرين لديهم ذاكرة مؤسسية، ويتذكرون عندما جربنا شيئًا من قبل ولم ينجح. وهذا يجعلهم بنفس أهمية الأشخاص المستعدين للتغيير. بدأنا في إحراز تقدم بمجرد أن بدأنا في كسر الحواجز والاستماع إلى بعضنا البعض وتوليد البيانات. أراد الناس الدليل. لذلك، بدأنا في إجراء تجربة ABC، التي نُشرت في مجلة لانسيت . أجرينا دراسة أخرى، نشرناها في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية ، أثبتنا فيها أن المهدئات الأخرى غير [البنزوديازيبينات] أدت إلى هذيان وغيبوبة أقل. بمجرد أن جمعنا كل هذه الدراسات معًا - والتي شملت آلاف المرضى على مدار عقد من الزمان تقريبًا - أنشأنا حزمة أمان فعالة للمساعدة في حماية المرضى من الأذى الطبي أثناء تعرضهم لأمراض خطيرة. بدأنا في إثبات، دراسة تلو الأخرى، أن هناك نهجًا بديلًا للرعاية الحرجة كان أكثر أمانًا وسمح للناس بالبقاء على قيد الحياة مع إعاقات معرفية وجسدية أقل.
حول كيف أن إعادة التفكير في الرعاية الحرجة يعني إعادة إضفاء طابع إنساني عليها
عندما علم بعض الناس بمخاطر الهذيان، كان أول ما أرادوه هو دواء لعلاجه. لكن الأدوية لم تكن هي الحل. لقد فعلنا ذلك لمدة 50 عامًا، حيث عالجنا الهذيان باستخدام هالدول وغيره من مضادات الذهان، ولم نعد نفعل ذلك بعد الآن. لقد أثبتنا الآن في ورقة بحثية نشرناها في مجلة نيو إنجلاند الطبية بعنوان دراسة MIND-USA ، أن مضادات الذهان لا تعالج الهذيان. لا يزال بإمكاننا إعطاء مضادات الذهان للمساعدة في تهدئة المريض ولأنها لا تقمع الدافع التنفسي، فإننا لا نعطيها لعلاج الهذيان.
إن الجانب البيئي من [علاج ومنع] الهذيان هو أحد أهم الطرق التي أثرت بها IHI على كيفية تقديم الرعاية الحرجة الآن. لقد أدركت IHI أن [مساعدة المرضى على الوصول إلى] أشياء مثل النظارات الطبية وأجهزة السمع، وتشغيل الأضواء، وكل الأشياء التي تساعد في إعادة توجيه المرضى تساعد أيضًا في إعادة تأهيلهم. الأمر يتعلق بالحفاظ على الكرامة الإنسانية.
أحب أن يعلمنا Institute for Healthcare Improvement كيفية الارتقاء بالحالة الإنسانية وإعادة إضفاء الطابع الإنساني على الرعاية من خلال برنامج إعادة التفكير في الرعاية الحرجة . إنه مثال رائع لكيفية إعادة توجيه تحسين الجودة لانتباهنا إلى ما يهم حقًا. لقد سلمنا العمل الذي بدأناه مع إعادة التفكير في الرعاية الحرجة إلى جمعية طب الرعاية الحرجة في ذلك الوقت كان هناك برنامج كبير لتحرير وحدة العناية المركزة . انتهينا من دراسة 15000 شخص في برنامج تحرير وحدة العناية المركزة. وكان ذلك بالإضافة إلى 6000 شخص آخر في برنامج سابق. [من خلال دراسة] أكثر من 20000 مريض، أثبتنا أن هذا نجح. كان لدينا دليل قاطع على أن حزمة ABCDEF تقلل من الوفيات، وتقلل من مدة الإقامة، وتقلل من الهذيان والغيبوبة، وتقلل من العودة إلى وحدة العناية المركزة، وحتى تقلل من عمليات نقل دار التمريض.
حول كيف هددت جائحة كوفيد-19 التقدم المحرز في تحويل الرعاية الحرجة
لذا، نحن نسير على هذا الطريق، وفي الفترة من عام 2015 إلى عام 2018، بدأنا في الحصول على أفضل نسب الامتثال لحزمة ABCDEF . ولأول مرة منذ 20 عامًا من قياس الهذيان في التجارب الكبيرة متعددة المراكز ودراسات الأقران الكبيرة متعددة المراكز، بدأنا في الحصول على أرقام متسقة للغاية في مرضى العناية المركزة المصابين بأمراض شديدة بمعدلات هذيان تتراوح بين 40 إلى 45 في المائة. وكانت النسبة دائمًا تتراوح بين 75 إلى 80 في المائة.
ثم ضربنا كوفيد، وفقدنا في الأساس تلك السنوات العشرين من التقدم. فجأة، أصبحنا في حالة هذيان بنسبة 80 في المائة مرة أخرى. وكان لدينا أشخاص في غيبوبة مطولة. وكان يتم استخدام البنزوديازيبين على نطاق واسع في جميع أنحاء عالم العناية المركزة حيث تم القضاء عليها تقريبًا. كان الأمر محزنًا حقًا. أعلم أننا بذلنا قصارى جهدنا. كنا خائفين من الفيروس، ولم يكن لدينا ما يكفي من معدات الوقاية الشخصية في البداية. لكن دعني أخبرك أنه كانت هناك أوقات كنت أقف فيها في الوحدة في جولات مع مرضى كوفيد وأفكر، "أنا في التسعينيات مرة أخرى. كيف عدت بالزمن؟" لأن ما كنت أراه كان رعاية عتيقة.
لماذا هو متفائل بشأن مستقبل الرعاية الحرجة؟
إننا نحرز تقدماً كبيراً. وهناك نهج راسخ الآن لضبط النفس والعودة إلى نهج الاستيقاظ والتنفس كل يوم، وتحرير المرضى من التخدير، وإيقاظهم، وحثهم على الحركة. والآن، ليس كل مريض قادراً على القيام بذلك. ولكن بالنسبة لكل مريض، يتعين علينا أن نفكر كل يوم فيما إذا كان بوسعنا إيقاف التخدير بأمان. فلنحاول إيقاظهم وإخراجهم من السرير.
لقد دربنا حوالي أربعة أو خمسة من الزملاء العظماء هنا خلال العقد الماضي. وهم الآن في لويزيانا في باتون روج ونيو أورليانز. لقد اتصلوا بي وقالوا، "ويس، في وقت مبكر من الوباء، كنا خائفين، وفقدنا طريقنا. نحن نجد طريقنا مرة أخرى. نحن نفعل ما نعرف أنه ناجح. نحن نستخدم نهجًا قائمًا على البيانات، وسنعامل هؤلاء الأشخاص بالطريقة التي نعرف أنه يمكن علاجهم بها".
لقد حصلت على صورة قبل أسبوعين من امرأة كانت في المستشفى في باتون روج. كانت تتلقى Bundle A إلى F الكاملة. كانت مصابة بكوفيد وقد التقطوا لها صورة وهي تحمل ملاحظة كتبتها على السبورة تقول، آسف على لغتي الفرنسية، "احصل على اللقاح اللعين". كانت امرأة مصابة بكوفيد على أكسجين بنسبة 100 في المائة وتم وضع أنبوب تنفسي لها على ضغط نهاية الزفير الإيجابي 18 مع أنبوب في حلقها، وهي مستيقظة تمامًا، وتكتب ملاحظة لعائلتها لإخبارهم بتلقي التطعيم. وهذا هو جوهر الحزمة. إنها تتعلق بمعاملة الناس بكرامة واحترام.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح. شاهد صور بعض الأشخاص المذكورين في هذه المقابلة. يتبرع الدكتور إيلي بالعائدات الصافية من كتابه، Every Deep-Drawn Breath ، إلى صندوق في مركز CIBS تم إنشاؤه لمساعدة الناجين من وحدة العناية المركزة وعائلاتهم. يمكنك العثور عليه @WesElyMD .