لماذا هذا مهم؟
يوم نظافة اليدين لمنظمة الصحة العالمية هو الوقت المناسب لتذكر أن إحدى أهم الطرق التي يمكن لأنظمة الرعاية الصحية من خلالها تحسين غسل اليدين - والحد من انتشار العدوى - هي تسهيل امتثال العاملين في مجال الرعاية الصحية لأفضل ممارسات نظافة اليدين. كيف؟ من خلال إنشاء أنظمة موثوقة تضمن توفر منتجات نظافة اليدين دائمًا في الوقت المناسب والمكان المناسب. تعد الموثوقية موضوعًا رئيسيًا في Framework for Safe, Reliable, and Effective Care ، وهي ورقة بيضاء نشرتها IHI وSafe & Reliable Healthcare.
إن الموثوقية هي قدرة النظام على إنتاج منتج وفقًا للمواصفات بنجاح وبشكل متكرر. وفي حالة الرعاية الصحية، فإن هذا "المنتج" هو الرعاية الآمنة والفعّالة والمتمحورة حول الإنسان. والتحدي في تحقيق الموثوقية في الرعاية الصحية هو تعقيد العمليات، التي تعتمد بشكل كبير على البشر وتفاعلاتهم مع بعضهم البعض. واليقظة والتحذير غير كافيين لمواجهة نقاط الضعف البشرية، وفي بعض الأحيان يخطئ الأشخاص الطيبون وقد تكون العواقب وخيمة. إن المنظمات العظيمة تصمم أنظمة تستفيد من نقاط القوة الجوهرية لدى الناس وتدعم نقاط ضعفهم المتأصلة، وبذلك تزيد من احتمالات الأداء الموثوق. وعلى النقيض من ذلك، تفترض المنظمات المتواضعة أن اليقظة والقوة الجوهرية تتغلب على قابلية الخطأ البشري والضعف الشخصي والتنظيمي المتأصل.
لتحقيق مستويات عالية من الموثوقية عبر العمليات والأنظمة، يجب على المنظمات تطبيق أفضل الأدلة والحد من التباين غير المحدد للمريض، بهدف التشغيل الخالي من الفشل بمرور الوقت. هذا هو علم الموثوقية.
هناك أربعة مبادئ أساسية لجعل الأنظمة والعمليات أكثر موثوقية:
- التوحيد القياسي: يتضمن ذلك تصميم العمليات بحيث يقوم الأشخاص بنفس الشيء بنفس الطريقة في كل مرة. يجعل التوحيد القياسي من الأسهل تدريب الأشخاص على العمليات، ويصبح من الواضح ما إذا كانت العمليات تفشل وأين تفشل، مما يمكن المنظمة من استهداف التحسينات بشكل أفضل.
- تبسيط الأمور: كلما كان الأمر أكثر تعقيدًا، كلما قل احتمال نجاحه لأن هناك فرصًا أكبر لارتكاب الأخطاء، وقد يتجنب الموظفون اتباع العمليات الصعبة للغاية أو التي تستغرق وقتًا طويلاً. ومع ذلك، فإن العمليات المبسطة تجعل من السهل على الأشخاص القيام بالشيء الصحيح.
- الحد من الاستقلالية: كان العاملون في مجال الرعاية الصحية يتمتعون بالاستقلالية تاريخيًا، حيث يتخذون القرارات بناءً على التفضيل الشخصي أو الاعتقاد الفردي في وجهة نظرهم. ومع ذلك، يمكن أن يؤدي هذا إلى تباين الرعاية ونتائج أقل اتساقًا. لتحقيق قدر أكبر من الموثوقية، يجب على المنظمات تحديد التوقعات بأن تقديم الرعاية يتبع أفضل الممارسات القائمة على الأدلة، ما لم يكن هناك موانع لمرضى محددين.
- تسليط الضوء على الانحراف عن الممارسة: في بعض الأحيان يكون لدى الأطباء أسباب وجيهة للانحراف عن العمليات القياسية. تخلق منظمات الرعاية الصحية الذكية بيئات يمكن للأطباء فيها تطبيق خبراتهم بذكاء والانحراف عن البروتوكولات عند الضرورة، ولكن أيضًا التقاط الانحرافات بلا هوادة للتحليل. بمجرد تحليلها، يمكن أن تؤدي الرؤى الجديدة إلى تثقيف الأطباء أو تغيير البروتوكول. يؤدي كلا الأمرين إلى موثوقية أكبر.
عندما توجد موانع، يحتاج العاملون في مجال الرعاية الصحية إلى توثيق الأسباب التي تبرر الخروج عن ممارسة الرعاية القياسية، حتى تتمكن المنظمة من التعلم وتحديد ما إذا كان ينبغي تعديل العملية. على سبيل المثال، بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون جهاز التنفس الصناعي، هناك أدلة على أنه يجب رفع رأس السرير بين 30 و45 درجة. بالنسبة لمعظم المرضى، هذا هو الشيء الصحيح الذي يجب القيام به. ومع ذلك، هناك بعض الأفراد الذين، بسبب حالتهم الطبية أو خصائصهم الخاصة، لن يستفيدوا من رفع رأس السرير. في هذه الحالات، من المقبول الخروج عن أفضل الممارسات، بشرط أن يكون فريق علاج المريض قد درس الرعاية القائمة على الأدلة بشكل صحيح ووثق الأسباب التي جعلتهم يختارون اتباع طريقة أخرى.
بالنسبة لمعظم الحالات والمواقف السريرية، هناك رعاية قائمة على الأدلة يجب أن يتلقاها المرضى في كل مرة، ما لم تكن هناك موانع. عندما لا تملي الأدلة مسار رعاية معين، يحتاج الأطباء إلى العمل معًا لتحديد أبسط مسار وأكثر موثوقية والموافقة على الالتزام بقرارات المجموعة. وبذلك، فإنهم يبسطون مسار الرعاية، مما يمكن المنظمات من أن تكون أكثر كفاءة ويجعل الرعاية أكثر موثوقية. مع تطور الأدلة الجديدة، يجب مراجعة مسارات الرعاية بشكل دوري لضمان بقاء ممارسات الرعاية المتفق عليها ذات صلة.
التخطيط للموثوقية
لا تتحقق الموثوقية بالصدفة؛ بل لابد من التخطيط لها. وهذا يستلزم تطبيق مبادئ الموثوقية ــ أساليب تقييم وحساب وتحسين الموثوقية الإجمالية لنظام معقد ــ على كل عملية أو نظام يحتاج إلى تحسين.
للبدء، يمكن للفرق استخدام مخططات انسيابية عالية المستوى لتصور العملية أو النظام الحالي. بعد ذلك، استهداف شريحة أو مجموعة فرعية من المرضى والعمل على تحسين موثوقية الرعاية لهذه المجموعة. بمجرد إمكانية تقديم رعاية موثوقة بشكل متسق لهذه المجموعة، يمكن عندئذٍ التعامل مع مجموعات أكثر تعقيدًا.
ينبغي للمنظمات أن تسعى إلى تحقيق أعلى مستوى ممكن من الموثوقية لكل عملية. وفي بعض الظروف، تكون نسبة 100% ضرورية ــ على سبيل المثال، منع إجراء جراحة في مكان خاطئ وإعطاء الدم بشكل صحيح. ولكن في بعض المواقف التي نشير إليها باعتبارها عمليات غير كارثية (أي أن المريض لن يتعرض لأذى في غضون الساعات القليلة القادمة)، فإن نسبة 95% من الموثوقية مقبولة تماما لأن الوصول إلى نسبة 5% الأخيرة يتطلب استثمارا كبيرا في الوقت والموارد، ولا يمكن تحقيق الفائدة من حيث التكلفة. وفي مثل هذه الحالات، يجب التأكد من وجود عمليات أخرى لتحديد هذه العيوب وتصحيحها.
مع تقدم العمل، يجب على الفريق مراقبة العملية باستمرار، والتحقق مما إذا كانت تؤدي إلى النتائج المتوقعة. في هذه المرحلة، يحتاج الفريق إلى التأكد من أن الموثوقية تمتد إلى جميع جوانب العملية - ليس فقط ما إذا كانت العملية تتم بشكل موثوق، ولكن أيضًا ما إذا كانت النتائج المرجوة متوافقة مع الأهداف. إذا لم تولد العملية النتائج المرجوة أو بدأ الأداء في الانحدار بمرور الوقت، فيجب على الفريق إعادة النظر في العملية وتحديد أي أسباب جذرية ومعالجتها.
ولنتأمل هنا عملية نقل المرضى من قسم الطوارئ إلى قسم المرضى المقيمين. فقد يقوم قسم الطوارئ بعمل رائع في تقييم حالة المريض وتحديد ما إذا كان يحتاج إلى دخول المستشفى. وقد يقوم العاملون في الوحدة بعمل رائع بنفس القدر في رعاية المريض بمجرد دخوله المستشفى. ولكن إذا طالت فترة النقل وظل المريض يعاني في الممر لساعات دون تحديد ما إذا كان قسم الطوارئ أو الوحدة مسؤولاً عن رعايته، فإن النظام لا يكون موثوقاً كما ينبغي.
تعزيز الموثوقية
وكما يجب التخطيط للموثوقية، فلابد أيضاً من تشجيعها ورعايتها. ويتعين على القيادة أن تدعم الموظفين من خلال منحهم الوقت والمساحة والتدريب اللازمين لتطبيق أساليب وأدوات التحسين لبناء عمليات موثوقة. ولن يؤدي توفير المزيد من التدريب والتعليم السريري، أو مطالبة الموظفين بالعمل بجدية أكبر أو أن يكونوا أكثر يقظة دون تهيئة البيئة التي تجعل ذلك ممكناً، إلى تحسين النتائج. ويتعين على الموظفين أيضاً بناء قدرات ومهارات التحسين، والحصول على التدريب على تطبيق هذه المهارات في عملهم اليومي لتقديم رعاية أكثر أماناً وموثوقية. ويتعين على القادة أيضاً ضمان وجود السلامة النفسية، حتى يشعر الموظفون بالراحة في تقديم أفكار حول جعل العمليات أكثر موثوقية.
ولنتأمل هنا مثال مستشفى حيث يقترح أحد أعضاء فريق العمل أثناء اجتماع لفريق القيادة أن التوفيق بين الأدوية ليس على مستوى عال من الموثوقية لأن العملية الحالية ليست ناجحة لجميع المرضى. فعندما يصل المرضى إلى قسم الطوارئ، على سبيل المثال، يكون الأطباء والممرضات مشغولين وقد يبدأون العلاج قبل أن يكون لديهم قائمة كاملة بالأدوية. وعلى النقيض من ذلك، يكون لدى المرضى المقرر لهم إجراء جراحة اختيارية قائمة كاملة دائمًا تقريبًا. وفي إطار الجراحة الاختيارية، يكون لدى فريق الرعاية الوقت لمناقشة الأدوية مع المريض قبل الإجراء، وهناك خطة احتياطية تتضمن مراجعة طبيب التخدير لقائمة أدوية المريض قبل الجراحة مباشرة. وإذا لم تكن القائمة كاملة أو متاحة، يتخذ طبيب التخدير والممرضات قبل الجراحة إجراءات لمعالجة هذا. وفي قسم الطوارئ، لا يوجد وقت كافٍ لاستخدام خطة احتياطية.
يقوم الفريق بتحليل الموقفين ويقرر أن العملية الخاصة بالمرضى المقرر لهم إجراء جراحة اختيارية لا تنجح مع مرضى قسم الطوارئ؛ ومع ذلك، فإن بعض جوانب التقييم قبل الجراحة قابلة للاختبار في قسم الطوارئ. يتم وضع خطة احتياطية للموظفين لمراجعة قائمة أدوية المريض في وحدة المرضى الداخليين، باستخدام بعض التقنيات التي يطبقها أطباء التخدير في بيئة الجراحة الاختيارية. يتم تحسين الموثوقية، وهو ما أصبح ممكنًا بفضل الأمان النفسي الذي يسمح لعضو الفريق بالتحدث، ولأن هناك فرصة للتفكير في الأنشطة الحالية ونشر أفضل الممارسات.
وعلى نحو مماثل، ضع في اعتبارك المثال الذي أفاد فيه أعضاء الفريق أثناء جولات القيادة أنهم يواجهون صعوبة في ضمان حصول جميع المرضى المؤهلين على لقاح الالتهاب الرئوي قبل الخروج. يسأل القائد عن العمليات المعمول بها. يرد أعضاء الفريق بأنهم اختبروا ونفذوا عملية موحدة حيث يتم تقييم جميع المرضى في اليوم السابق للخروج لتحديد ما إذا كانوا يستوفون معايير اللقاح. وافق الطاقم الطبي على بروتوكول قياسي للممرضات لإدارة اللقاح إذا استوفى المريض المعايير. وفقًا للعملية الموحدة، تقع هذه المسؤولية على عاتق الممرضة التي ترعى المريض في اليوم السابق للخروج. ومع ذلك، بسبب تغييرات الموظفين، أو الخروج المبكر، أو عدم توفر اللقاح في الجناح، يتم إرسال المرضى أحيانًا إلى المنزل دون تلقي اللقاح.
يطلب القائد من الموظفين اقتراحات حول كيفية تحسين العملية. ونظرًا لأن العملية الأولية كانت موحدة وتعمل بشكل جيد بنسبة 80 بالمائة من الوقت، يقترح الموظفون تنفيذ خطة احتياطية لتحديد جميع المرضى المؤهلين الذين لا يتلقون اللقاح قبل الخروج. ويقترحون أنه كجزء من التواصل بعد الخروج، تسأل الممرضة التي تتواصل مع المريض عما إذا كان قد تلقى اللقاح. إذا أجاب المريض بـ "نعم"، فسيتم إغلاق الأمر. إذا أجاب المريض بـ "لا" أو "لا أعرف"، تُعلم الممرضة المريض بأنها ستتصل بمقدم الرعاية الأولية لإبلاغ العيادة بأن المريض سيحتاج إلى اللقاح.
ولمعرفة المزيد عن المكونات الأساسية الأخرى لنظام السلامة، راجع الورقة البيضاء IHI Framework for Safe, Reliable, and Effective Care" .